민중연대 (준) 긴급 WORKSHOP

일 시 : 2001년 5월 4일(금) 낮 2시

장소 : 종로성당

[주최 : 민중연대(준)]

[주관 : 보건복지민중연대(준)]

식   순

사회 : 이세연(보건복지민중연대 대표)

발제

강동진(보건복지민중연대 건강보험특위 위원장)

토론

오건호(민주노총)

이영덕(사회보험노조)

임준(보건의료단체연합(준), 공대위 간사)

고민택(노동자의힘(준))

자료집 순서

발제문

노동자·민중의 요구 및 투쟁방안	1

자료 1

무상의료체계를 향한 전망	15

자료 2

건강보험재정위기의 본질과 대응방안	34

건강보험재정파탄과

건강보험재정파탄과 노동자·민중의 투쟁방향

민중연대(준) 긴급 workshop

노동자·민중의 요구 및 투쟁방안

) 토론회 용으로 제출된 글로서, 아직 미완성임. 따라서 이글의 공개적 인용은 하지 말 것을 부탁드림.

보건복지민중연대(준) 건강보험특위

1. 보건의료, 이제 노동자 민중의 과제이다

- 먹고사는 문제만큼이나 아프고 죽는 문제도 중요하다 -

이제 우리에게 보건의료 문제가 사회적 쟁점으로 부각되는 현상은 더 이상 낯설지만은 않다. 현안으로 떠오른 건강보험 재정 고갈은 물론이고, 의약분업 실시와 의사들의 파업, 의료보험 통합을 둘러싼 진통 등과 같이 보건의료의 문제는 더 이상 부분적, 국지적 사안으로만 머무르지 않고 있다. 그 사안들을 통해 약을 매개로 한 병원과 약국, 제약회사의 검은 고리가 폭로되는 등 보건의료의 숱한 치부들이 드러났다. 성역이나 밀실과도 같았던 보건의료 영역이 더 이상 수술실 입구처럼 대중의 문제제기와 진입을 통제할 수는 없게 되었다.

그러나 이런 상황이 그렇게 오래된 것은 아니다. 여기에는 몇 가지 이유가 있었다. 지금도 노동자 민중은 정리해고와 강제철거 등과 같이 먹고사는 문제, 즉 생존의 문제로 버거워 하고 있는 것처럼, 보건의료나 복지는 대부분의 노동자 민중에게는 그야말로 사치스런 이름일 뿐이었다. 둘째, 보건의료의 개혁은 사회 전반의 개혁 이후의 과제, 또는 사회 개혁과는 어느 정도 거리가 있는 것이라는 인식 때문이었다. 이 역시 앞서의 문제들처럼 사회 변혁을 추구하는 이들의 의식 구조 속에 완강하게 남아 있다. 셋째, 보건의료는 쉽게 접근하기 힘든 전문적 영역이라는 인식과 그로 인한 주저함도 없지 않았다. 지난 민주화운동의 시기, 보건의료는 의문사 진상 규명, 직업병 인정 투쟁에 앞장선 양심적 의료인들의 이미지로 남아 있었고 이것은 보건의료의 정책과 제도 전반이 문제가 되는 지금도 뿌리깊게 남아 있다.

그런데 최근의 상황은 보건의료에 대한 기존의 인식틀을 뒤집어 놓고 있다. 먼저 먹고사는 문제만큼이나 아프고 죽는 문제, 건강과 질병에 관련된 주제들도 중요하게 인식되기 시작한 것이다. 건강과 의료 이용에 있어서 엄연하게 존재하는 사회적 불평등, 질병의 결과와 질병의 위험에 대한 대비로 인한 개인과 가정의 경제적 부담은 노동자 민중이 보건의료에 관심을 갖지 않을 수 없도록 만들고 있다. 이에 따라 사회 운동 세력도 점점 보건의료 문제에 더 많은 관심을 보이고 있다. 그리고 의약분업과 의료계 파업 사태를 거치며, 보건의료의 추악한 현실과 그것을 연결하고 있는 자본주의적 관계의 완강함을 인식하게 되었다. 그리고 이러한 인식은 보건의료의 구조적 문제가 몇몇 전문가의 묘안이 아닌 정치적, 사회적 과정과 대중의 투쟁에 의해서만 해결될 수 있다는 직관을 낳게 되었다.

바야흐로 보건의료는 사회적, 정치적 주제의 반열에 올랐다. 그리고 각 계급적 세력은 절실한 필요에 의해서 또는 사회적 유행 때문에라도 관심을 쏟고 있다. 그러나 작금의 건강보험 재정 고갈을 둘러싼 여러 흐름은 우리에게 안타까움을 주기에 충분하다.

현 재정위기의 핵심원인은 과도하고 부당한 수가 인상이며 따라서 보험수가의 인하가 선결 과제라는 주장은 자명한 것처럼 보인다. 그러나 수가의 인하나 이런저런 재정위기 대응책은 건강보험 재정위기를 일시적으로 완화할 수는 있으나 해결책은 되지 못한다. 또 재정위기를 해결한다 하더라도 노동자 민중의 건강이 보장되는 것도 아니다. 그런데 왜 그것이 노동자의 요구가 되어야 하는가? 그것은 건강보험제도를 운영하는 책임을 진 위치에서나 나올 것들이다. 본질 면에서 보자면, 수가인하의 요구는 핸드폰 요금 인하 요구와 크게 다르지 않다. 문제는 보건의료서비스의 성격을 어떻게 규정할 것인가, 보건의료서비스의 자본주의적 가격 체계를 인정할 것인가에 있다. 의사들에 대해서도 요금을 조금 덜 지불하겠다는 소비자운동이 아니라 그들 노동이 건강의 보장이라는 본령에서 일탈하고 있음을, 상업적 의료체계의 부품으로 전락하였음을 밝히고 근본적인 구조의 개혁을 요구해야 한다. 그러나 지금, 민중진영 역시 소비자의 대열에서 크게 자유롭지 못하다.

보건의료는 이제 노동자 민중의 과제이다. 보건의료는 더 이상 노동자 민중의 생존권과 분리된 그 무엇도, 전체 사회 개혁과 분리된 그 무엇도 아니다. 그리고 그것은 개혁적 전문가의 성역에 맡겨 둘 성질의 어떤 것도 아니다.

노동자 민중 세력은 현재의 이 투쟁이 향후 보건의료와 복지 투쟁에서 걷게 될 길을 가르는 기로가 될 수도 있음을 명심해야만 한다. 노동자 민중 스스로의 요구와 변혁된 보건의료에 대한 상상력을 정책과 제도, 전문가의 논리 안에 가둘 필요가 없다. 정책과 제도는 노동자 대중의 요구와 상상력을 구체화하는 수단이지 결코 절대불변의 원칙이 아니기 때문이다. 오늘의 토론이 그같은 상상력을 확장하고 노동자 민중의 요구를 갖고 투쟁에 나서는, 그 장정의 첫걸음이 되기를 기대한다.

2. 상황 및 문제의식

- 현재 정부는 부당·허위청구에 대한 근절 의지를 보이면서 □지출억제에 대한 방안 마련□을 중심으로 재정파탄에 대한 대국민적 설득력을 확보하려 하고 있음. 의·약계와 협의 모임의 현재까지의 주된 의제도 이를 중심으로 이루어지고 있다고 판단됨. 5월 말 발표될 정부대책의 골자는 □지출억제□에 맞추어질 것이며, 여기에 상징적으로 국고지원, 수가재조정을 위한 조치 등의 발표가 있을 것임. 더불어 장기적으로 보험제도의 근간과 보수지불체계의 변화(포괄수가제 등)를 위한 □계획□이 발표될 것임. 물론 이러한 대책의 내용은 지금까지 언급되었던 내용의 범주를 벗어나지 않는 것임.

- 보험료 인상 등 가시적으로 노동자·민중의 부담을 늘리는 조치는 정치적 부담상 취해지지 않을 가능성이 크나, 고가약 처방시 본인부담 강화 등을 포함한 제반 미시적 부분에서의 본인부담을 늘릴 수 있음. 2002년 대선까지는 정치적 부담을 질 수 있는 정책이나 제도의 변화를 취할 가능성이 매우 적음. 2002년 대선 이후에는 어떠한 정권이 들어서든 민간의료보험, 의료저축제도, 소액진료비 본인부담 등 시장주의 의료를 강화하기 위한 제반 조치와 이를 노동자·민중의 부담으로 전가시키기 위한 흐름이 강력하게 대두될 것임.

- 어떻게 보면 현재 건강보험 재정파탄의 위기를 둘러싼 논의와 각 세력의 움직임은 2002년 대선 이후를 대비하는 □예비전□ 적인 성격을 띠고 있음. 그리고 건강보험 재정 위기는 무엇보다 현 정권의 위기이며, 그 성격이 만성적·구조적이었다 하더라도 현 김대중 정권의 정책 기조에 심대한 타격을 입히는 사안인 것임. 5월말 발표예정인 대책도 바로 이러한 점을 인식한 속에서 급격한 변화는 또 다른 부담이 될 것이기 때문에 제한적인 성격을 가질 수 밖에 없는 것임. □부당·허위청구□와 □수가의 적절성□ 등에 초점이 맞춰진 현재의 쟁점은 이를 반영하는 것이며, 아울러 대책의 내용도 정책과 제도의 변화를 기하지 않을 것임. 스마트카드 도입 등이 그것임.

- 그래서 민중진영의 대응은 현 정권의 이해가 맞닥뜨려진 지점에서 이를 중심으로 공방을 벌이는 것이 아니라 본격적인 격돌을 앞둔 시점에서 □자신의 정체성과 요구□를 분명히 하는 것을 중심에 두고, 이를 기본으로 하여 제반 흐름에 대해 공격과 견인을 해야 하는 것임. 민중진영의 기본입장은 □재원조달의 사회화□와 □의료의 공공성 강화□이며 이를 노동자·민중의 기본적 권리로서 쟁취하는 것이어야 함. 여기에 충실할 때 국가와 자본·의료계와 노동자·민중사이에 형성되어있는 세력관계가 역전되거나, 그럴 가능성을 지니는 것임.

- 그러나 안타깝게도 현재까지 노동자·민중 진영의 대응은 이러한 기본입장에 □수사적으로□만 충실할 뿐, 실제적으로는 시장주의 의료를 안정화·효율화시키거나 노동자·민중의 권리를 의료서비스라는 상품을 구매하는 □소비자 권리□에 한정시키는 차원으로 그치고 있는 상황임. 수가결정의 부당성, 왜곡된 의약분업 모델에 대한 중심된 대응은 그것의 의도야 어떠하든지간에 현 정부가 취하고 있는 □지출 억제□라는 쟁점을 벗어나지 못함.

3. 노동자·민중의 요구

1) 건강보험재정관련 당면 5대 요구

○ 건강보험재정 적자 예상분 4조원에 대해서는 전액 국고부담으로 해결하고, 보험료인상, 본인부담금 인상 등 노동자·민중의 부담을 늘리는 조치는 절대 있어서는 안되고 중단되어야 한다.

- 96년부터 2000년까지 누적된 적자규모는 3조 2천억에 달하며, 이를 통해 94년 4조원에 달했던 적립금이 지금에 이르러서 바닥을 드러내게 된 것임. 이와 마찬가지로 국고지원 50%의 약속을 지키지 않아 이것의 재정규모가 5조 3천억원에 이름. 재정파탄의 직접적 원인은 이것임.

- 또한 의약분업 등의 실시과정에서, 의약품비의 공식재정으로의 편입, 수진율의 증가 등에 따른 재정 소요액이 1조원에 달한다고 예상되는 바 이는 당연히 정부정책의 실시에 따른 재정소요임.

- 따라서 건강보험재정적자예상분 4조원은 전액 국고에서 지원해결해야 함.

국고지원 방안 : 2000년 세계 잉여금 추산 4조 500억원

2001년 2월 한국은행 결산잉여금 1조원

의료기관 및 약국 등의 소득세 수입 추산 5천억-1조5천억원

○ 노동자·민중의 부담을 증대시키고, 보건의료의 상업성을 더욱 강화하는 민간의료보험, 의료저축제도, 소액진료비 본인부담제 도입은 절대 반대한다. 아울러 부당·허위청구 근절을 위한 명목으로 도입하려고 하는 진료비선불제도, 스마트 카드제 등의 도입 기도는 중단되어야 한다.

- 민간의료보험은 공적의료보험의 위기를 극복하기는 커녕, 공적의료보험의 강화를 통해서 제고할 수 있는 자원배분과 이용의 효율성이나 형평성을 사고할 수 있는 여지가 애초에 없음. 도리어 민간의료보험의 확대 도입은 기존의 공적의료보험을 위축시키고, 이의 정서적 기반인 사회적 연대를 파괴하게 됨으로써 국민건강이 사회적으로 보호될 수 있는 기반을 무너뜨릴 수 있는 여지가 있음.

- 의료저축제도는 소득재분배 기능을 희생시키고 사회적 연대의식을 약화시킴. 그리고 의료의 접근성에 장애가 되고 의료이용의 불평등을 초래함. 특히 저소득 계층에게는 더욱 심각한 위협을 야기함. 또한 실제적으로 의료재정을 억제하는 데에 도움을 주지 못하며, 공적보험과 일차의료의 재정적 위기만을 심화시킬 뿐임.

- 소액진료비본인부담은 저소득 계층의 의료이용의 장벽을 높일 뿐 아니라, 건강보험의 취지에 역행하는 조치임.

- 진료비선불제, 스마트카드 도입 등도 부당·허위 청구의 근절과 억제에 도움이 될 수 있지만, 그것의 한계는 뚜렷하며 오히려 의료이용의 접근성을 떨어뜨리며, 더 나아가 정보의 중앙집중과 독점으로 인한 폐해까지 우려됨. □목욕물 버리려다 아기까지 버리는□ 우를 범할 수 있음. 고가약의 본인부담도 마찬가지임.

○ 임시노동자(계약 기간 1년 이하)와 정리해고에 따른 실업자의 건강보험료는 전액 기업주가 부담해서 의료보장 혜택을 지속적으로 누리게 하고, 농민, 빈민 중 장기체납자 중 평균 소득액 이하 생활자는 보험료를 탕감하라.

- 현재 임시직·일용직·파견직 노동자 등 비정규직 노동자의 직장의료보험 적용은 정규직 노동자에 비해 현저히 떨어짐. 이들은 지역의료보험에 속해있거나, 아니면 의료보험혜택에서 소외되거나 부담할 능력이 없어짐.

- IMF위기 이후 보험료 징수율이 떨어지고, 직장의료보험 가입자수의 감소는 이를 반영하는 것임.

<표 1-1>  고용형태별 사회보험 적용 비율  (단위: 명,(%))

조사기관	KLI			KLSI
	임시·일용·파견	단시간노동	전일제 상용	비정규
국민연금	59(63.4)	12(34.3)	575(99.1)	55.3+5.2
직장의료보험	59(63.4)	14(40.0)	575(99.1)	56.9+1.8
고용보험	57(61.3)	1(45.7)	566(97.6)	59.1+2.7
산재보험	24(25.8)	9(25.7)	412(71.0)	36.4+5.2
전체 N	93	35	580	308-332

자료: KLI: 한국노동연구원, 비정규노동자 특성에 관한 실태조사, 1999.

KLSI: 한국노동사회연구소, 비정규노동자실태조사, 1999.

<표 1-2> 노동자 지위별 4대 사회보험의 적용방식(1999, 9월 현재)

주 : ○(당연적용)  △(일부적용),  ×(적용제외), -(적용대상 안됨)

자료 : 이우관, 비정규직실태와 대책, 노사정위원회, 2000 (미발간).

구 분			의료보험	연금보험	고용보험	산재보험
종사상 지위		관리방식
정 규 직	5인이상	사업장가입	○	○	○	○
	4인이하	사업장가입
			×	×	○	×
		지역가입	○	○	-	-
비정규직	일용직	사업장가입	△(2월이상)	△(3월이상)	△(1월이상)	-
		지역가입	○	○	-	-
	임시직	사업장가입	△(3월이상)	△(3월이상)	△(1월이상)	○
		지역가입	○	○	-	-
	시간제	사업장가입	×	×	△(월80시간이상)	○
		지역가입	○	○	-	-

- 올 7월 예정되어 있는 5인미만 사업장의 직장조합 편입도 고용보험 및 산재보험의 가입률을 볼 때 오히려 건강보험의 사각지대에 놓이는 계층만을 증대시킬 우려가 있음. 따라서 이에 대한 책임있는 대책이 전제된 속에서 직장조합 편입이 이루어져야 함.

- 무엇보다 중요한 것은 정리해고의 철폐와 비정규직의 정규직화가 본질적인 해결책임. 아울러 현존하는 하청, 계약, 임시, 파견 등 각종 비정규직 노동자에 대해서는 그 재정을 전액 기업주가 부담하도록 하거나, 기업활동의 일정액을 □건강보험재정기금□으로 적립하여 이 기금에서 충당하도록 하여 사회보험에서 소외되는 일이 발생하지 않도록 하여야 함.

- 그리고 정리해고에 따른 실업자에 대해서는 전액 해당 사업장에서 1년간 그 비용을 부담해야 하며, 실업자가 재취업시 남은 재정은 □건강보험재정기금□으로 편입되어야 함.

- 징수율을 높인다는 목적으로 자행되고 있는 장기체납자 및 저소득 노동자에 대한 임금 및 재산압류 조치는 당장 철회되어야 함.

○ 재정악화를 구실로 한 사회보험노동자에 대한 탄압과 구조조정을 중단하고, 의료부문 재원의 효율적집행을 위해 건강보험공단에게 보험청구, 의약품 산업유통에 대한 실사권 부여 등으로 사회적 역할을 확장하라

- 관리운영비의 비중이 높은 것이 아님. 보험적용수준이 80%라고 가정하여, 재정추계를 했을 때 관리운영비의 비율은 서구 유럽과 비슷함. 그리고 관리운영비의 비율은 지속적으로 감소하여 2000년 7.1%, 2001년에는 5%정도에 이를 것으로 추산되어 보험재정적자의 요인이 아님.

- 올해 건강보험공단은 1023명의 인력감축을 예정하고 있음. 이를 경영혁신을 위한 방편이라고 하나, 경영혁신과는 관련이 없으며, 오히려 건강보험재정운영에 대한 노동자통제의 유력한 주체인 노동조합을 무력화시키려는 기도라고 파악할 수 밖에 없음.

- 오히려 보험가입자인 노동자·민중의 권리를 옹호하고, 보험재정운영에 있어서 감시를 강화해 나가며, 건강보험의 운영주체로서 국민건강을 위해 보험재정이 효율적으로 집행되도록 하는 건강보험공단의 사회적 역할은 더욱 강화될 필요성이 있음.

- 건강보험공단은 보험료의 징수·관리·지출만을 담당하는 역할에 머무르는게 아니라 의료서비스의 포괄성, 접근성을 높이는 다양한 역할을 해야 하며, 더 나아가 의약품 유통 및 의약산업의 이윤추구를 위한 행태를 통제하는 역할 까지 해야 할 것임.

- 사회보험노동조합이 공단이 이러한 역할을 하도록 강제하고, 직접 그 수행의 주체가 되어야 한다는 것은 당연한 일이며, 이러한 노동조합의 기능과 역할을 무력화시키려는 건강보험공단 경영자측의 움직임은 건강보험공단 운영 및 재정에 대한 관료적 통제를 강화시키려는 의도로 밖에 볼 수 없음.       □

○ 이상의 요구를 실행하고, 아울러 전면적 의료보장 및 의료의 공공성 강화를 위한 보건의료 근본개혁을 위한 계획을 수립하라. 그리고 전면적 의료보장 및 보건의료 근본개혁을 위한 노동자·민중의 요구를 핵심적으로 반영하라.

- 보험재정안정을 목적으로 열리는 의료계·시민단체·정부의 협의 기구는 노동자·민중의 요구와 권리를 중심으로 한 기구가 아님. 건강권 실현이 아니라 단지 재정안정을 위한 이해관계자들간의 □고통분담□을 논의하는 기구밖에 될 수 없음. 더군다나 당연히 책임을 져야할 정부가 □중재자□로 나서겠다는 것은 어불성설임. 즉 책임을 회피하고 그 부담을 떠 넘기려는 수단에 불과함.

- 정부는 우선 당장의 재정파탄에 대한 책임있는 답변을 먼저 제시하고, 앞에 제시한 요구안에 대한 대통령의 책임있는 답변이 요구됨. 그러한 전제하에서 노동자·민중의 완전한 의료보장 및 보건의료의 근본적 개혁 요구에 대한 논의와 집행을 할 수 있는 법적인 기구와 이에 따른 계획을 제시하여야 함.

○ 이상의 요구를 실현하지 못할 경우 김대중 정부는 퇴진하라!!

2) 전면적 의료보장 및 재정확충을 위한 요구

○ 건강보험 적용범위를 전면적으로 확대하고, 진료비 총액 대비 본인부담금을 입원 10%, 외래 20% 이하로 인하하여 무상의료가 실현되어야 한다.

- 현 건강보험 최대의 문제점은 재정위기가 아니라 보험적용의 심각한 제한과 전체 진료비의 절반이 넘는 본인부담금임. 건강보험 재정위기를 그저 적자를 메워 해결해야 할 문제로 보지 않고 진정한 의료보장 제도를 발전시킬 기회로 삼으려면, 대단히 미흡한 수준에 머물러 있는 보험적용 범위를 획기적으로 확대하여 본인부담금을 적어도 OECD 국가의 평균 수준인 10-15% 수준으로 낮추어야 함.

- 민중 건강권 보장의 목표는 의료이용에 제약이 되는 모든 형태의 장해 요인을 제거하는 것이며, 그 출발은 보험재정을 확충하여 의료이용의 경제적 장벽을 제거함으로써 무상의료에 근접하는 의료보장 제도를 구축하는 것임. 이를 위해 ①국가는 지역건강보험에 대한 50% 국고부담 약속을 이행하고 ②기업은 비정규직 노동자에 대한 보험료를 전액 대납할 것을 요구해야 함.

○ 재정의 확충과 지출은 누진적·형평적으로 이루어져야 한다. 지역의보 보험료의 누진적 부과 및 비율을 증대시키며, 직장보험인 경우 기업주 부담비율을 70%이상으로 확대시켜야 한다.

- 건강보험재정을 포함한 보건의료재원의 조달을 □개인 부담□ 방식이 아닌 □사회적 부담□ 방식으로 바꾸어야 함. 경제적 부담을 개인과 개별 가계로 전가하는 것이 아니라 정부와 자본의 부담을 늘려야 함.

- 정부의 국고지원을 확대해야 함. 동시에 지역건강보험 전체 재정의 몇 %식으로 국고지원을 하는 것이 아니라, 지역가입자의 소득 수준에 따라 세대별로 누진적 분배가 이루어질 수 있도록 해야 함. 예를 들면 <그림 1-1> 과 같은 방식으로 국고지원의 누진적 분배가 이루어질 수 있을 것임.

- 자본의 부담을 늘려야 함. 기업과 노동자가 50:50으로 부담하고 있는 직장가입자의 보험료 부담 비율을 기업의 부담 비율을 높이는 방향으로 조정해야 함. 노동자의 부담액을 동일하게 하면서 기업측의 부담률을 50%에서 60%로 상향 조정할 경우, 2000년 기준으로 약 6천 5백억원, 70%로 상향 조정할 경우, 1조7천4백억원의 추가 보험재정을 확보할 수 있음.

<표 1-3> 직장건강보험료의 기업 부담률 증가에 따른 추가 확보 보험 재정표

(단위 : 억원, 2000년 추정)

보험료 부담비율 (노동자 : 기업)	노동자 부담액	기업 부담액	추가 확보 재원
현행 (50 : 50)	13,061	13,061	0
조정 (45 : 55)	13,061	15,963	2,902
조정 (40 : 60)	13,061	19,592	6,531
조정 (35 : 65)	13,061	24,256	11,195
조정 (30 : 70)	13,061	30,476	17,415

<그림 1-1> 소득수준에 따른 국고지원의 누진적 배분 모형

* 그림 설명 : 국고지원 혜택이 소득 수준에 따라 누진적으로 적용될 수 있도록 함. 예를 들면 소득 수준이 지역가입자의 중간에 해당하는 경우에는 본인부담 보험료와 국가부담 보험료가 50:50의 비율로 구성되고, 최상위 계층의 경우에는 본인부담 보험료와 국가부담 보험료가 80:20으로 구성됨.

○ 보험재정기금을 기업의 영업이익에서 갹출하여, 지출의 50% 정도에 이르도록 적립하며,  이를 통해 안정적인 재정운영을 기할 수 있도록 한다.

- 임시·비정규직 노동자, 실업자 등을 위한 재정을 확충하기 위하여 이를 위한 보험재정을 적립해야 함. 이는 기업의 영업활동과 이윤추구를 위한 노동시장의 재편과정에서 발생되는 것이므로 당연하게 기업의 책임이어야 함. 그리고 이를 개별기업 뿐만 아니라 총자본측이 부담해야 한다는 의미에서 재정을 통합해야 함.

- 국고지원의 일부를 보험재정기금에 포함시킴. 그리고 차상위계층의 보험료 부담을 없앰으로써 의료보호와 건강보험을 통합시킴.

- 보험재정기금의 관리는 건강보험공단에서 담당하며, 그 운영주체는 노동자·민중의 대표가 50% 이상이어야 함.

○ 정부예산 중 보건의료 부문 예산을 대폭 확충하라.

<그림 1-2> 2001년 보건복지부 일반회계 세출예산의 분류

- 2001년 현재의 보건복지부 예산 중 보건의료 부문이 차지하는 비중은 의료보험과 의료보호를 제외할 때 5%에 불과함(그림 1-2). 의료보장 기금이 주로 치료적인 의료서비스에 대한 진료비 지불에 쓰여지고 있음을 고려할 때, 보건의료체계의 개편이나 예방적 보건서비스의 제공을 위한 사업을 전개하기는 거의 불가능한 수준임.

- 보건의료 부문의 예산이 전체 정부 예산에서 차지하는 비중을 보면 박정희 정권이후 지속적으로 낮아지는 경향을 보이며, 역대 정권 중 김대중 정부가 최하위를 기록하고 있다(그림 1-3참조). 김대중 정부가 1998-2001년간 배정한 보건의료부문 예산은 정부 총 일반회계 세출예산 중 평균 0.29%에 불과함.

- 의료의 공공성을 강화하기 위해서는 정부 보건의료부문 예산을 획기적으로 강화하지 않고는 불가능함.

<표 1-4> 김대중 정부의 보건복지부 보건의료부문 예산의 비중 변화

구 분	1998	1999	2000	2001
보건복지부 일반회계 세출예산	4.12	4.97	5.97	6.61
의료보장 예산을 제외한 보건의료 및 복지 예산	1.92	2.50	2.84	3.21
보건의료부문 예산 비중	0.30	0.28	0.27	0.33

<그림 1-3> 보건복지부의 보건의료부문 예산의 비중 변화

3) 보건의료의 근본개혁을 위한 요구

○ 진료비 지불방식으로 수가제도를 철폐하고, 총액계약제 및 일부 의료기관 인수에 따른 예산제를 시행해야 한다.

- 현행 행위별 수가제는 진료에 쓰이는 의료행위와 의약품 하나하나에 값을 매겨 의료인과 의료기관에 비용을 지불하는 제도임. 이 제도 하에서는 의료행위를 하면 할수록, 약을 쓰면 쓸수록 의료인과 의료기관의 수입이 늘어나므로 과잉 진료와 의료비 과다팽창은 자연스러운 결과임.

- 최근 대안으로 논의되는 포괄수가제는 특정 질병의 진료비를 미리 정해 놓고 이를 지불하는 제도임. 이 제도 하에서는 진료에 드는 비용을 최소화하는 것이 수익 면에서 유리하므로 의료기관과 의료인은 서비스 제공을 적게 하려는 동기를 가지게 됨. 즉 입원 진료에서 해야 할 검사 등을 외래로 넘기거나 제외하기도 하고 경영 효율성을 높이기 위해 입원 기간을 단축하며 퇴원 전후 외래 진료 회수를 늘이는 등 문제점과 부작용을 안고 있음.

- 과잉진료와 의료비 과다팽창 등의 문제점은 의료서비스에 가격을 매겨 사고파는 상품으로 취급한다는 점에서 비롯되는 것임. 행위별 수가제에서는 매출에 관심을 기울이고 포괄수가제에서는 수익에 주목하여 의료기관이 운영됨. 결국 수가 제도라는 것은 의료서비스의 상품화를 전제하면서 공정한 거래를 위한 기준을 정하는 것 이상이 아니게 되며 문제점은 반복되고 누적됨.

- 이 점에서 진료비 지불제도를 총액계약제로 전환하고 일부 공공의료기관에 대하여 예산제를 시행하는 것은 보건의료 영역에서 시장 논리를 제어하는 최소한의 의의를 지님. 총액계약제 시행으로 전체 의료비의 규모가 정해지고 이것이 민중의 필요를 제대로 충족시킬 수 있는지 여부가 비교적 투명하게 드러나게 됨. 이를 위해서는 먼저 충분할 정도로 보험적용이 확대되어야 하고 본인부담이 최소한이어야 함.

- 그러나 무분별한 기술 도입과 과잉진료에 따른 의료비 팽창을 억제하고 민중의 필요에 맞게 재원을 쓰는 문제는 민간의료 위주 보건의료체계 하에서는 해결될 수 없음. 따라서 핵심적 보건의료기관을 공공 부문이 인수하여 운영하여야 하며 여기에 노동자 민중의 사회적 통제기전이 결합되어야 함. 이 때 재원조달 기전은 예산제라는 방식을 채택할 수 있음.

○ 의료 상업화의 중심인 3차의료기관을 정부가 인수하여 공공성을 강화하는 방향으로 운영해야 하며, 아울러 서울대학교 병원을 비롯한 국립대학교 병원의 법인 형태 운영을 철폐하고 노동자 대중의 참여와 운영권을 보장해야 한다.

○ 현행 공공의료기관과 협력과 연계를 강화하고, 동시에 시군구에 2차 공공병원을 확충하고, 인구 5만단위 별로 1차 의료기관을 설치하여, 포괄적 의료서비스를 담당하도록 하라.

○ 저렴하고 우수한 의약품의 공급을 위해 건강보험공단을 통해 유통업무를 일원화하고 제약기업에 대한 규제를 강화해야 한다.

- 의약품은 현재 제약자본에 의해 생산되어 상업적으로 유통되고 있음. 이것은 의약품의 개발, 생산, 유통이 정확히 제약자본의 이윤동기에 따라 결정되는 것을 의미함. 의약품의 개발수준에서는 필요한 의약품들이 수지가 맞지 않아 생산되지 않거나 다만 경쟁을 위해서 불필요한 약물들이 개발되고 있으며, 유통 수준에서는 질병치료의 공공적 필요에 따라서가 아니라 이윤이 더 많이 남는 약을 중심으로 유통이 이루어지고 있음.

- 현하의 부적절한 의약품의 분배는 의료공급자(주로는 의사)에 대한 제약회사의 리베이트에 대한 제제나, 더욱 우려스럽게는 고가약 사용에 대한 본인부담 증가 등으로 해결될 수 있는 것이 아니라는 점을 명확히 해야 함. 의약품이 올바르게 공급될 수 없는 이유는 정확히 의약품에 관련된 자본의 이윤구조 자체에 있는 것이며, 따라서 의약품의 올바른 공급을 위해서는 □의약품의 공공적 성격을 확인□하고 □공공적으로 유통될 수 있는 구조□를 형성하는 것이 현시기의 가장 근본적인 목표로 설정되어야 함.

- 의약품의 공공적 성격을 확인하는 것은 공공적으로 공급되어야 하는 의약품을 설정하는 것을 그 첫걸음으로 할 수밖에 없을 것임. 이것을 편의상 □필수의약품 목록□이라고 부르겠으며, 그러나, 현재 사회화된 □필수의약품 목록□이라는 용어가 존재하므로 따라서 이를 재정의해야할 필요가 있음. 공공적으로 분배되어야 하는 모든 의약품을 필수의약품이라 지칭한다는 것은 기존의 저가약 중심의 최소치료를 위한 의약품으로 한정되었던 목록을 □모든 질병의 치료와 예방 및 건강의 증진을 위해 긴요한 의약품□이라는 개념으로 적극적으로 전취해내어야 한다는 의미임. 이 목록은, 질병의 위중도와 대체성을 기준으로 작성되어야 하며, 나아가서 현재 존재하지 않지만 개발되어야 하는 약물의 목록도 포함해야 함. 이 목록은 국가에 의해 계속적으로 재검토되어야 한다. 이 목록에 등재된 의약품은 □어떤 경우에라도 접근가능할 수 있도록□ 국가적으로 통제되어 공급되어야 함.

- 확장된 개념의 필수의약품의 공급을 책임질 수 있기 위해서는 공공적 형태의 의약품 유통공사를 반드시 설립하는 것이 필요함. 현재, 우리나라 정부가 추진하고 있는 의약품 물류센터는 도매상과 제약회사에 의해 운영되는 것으로 정확히 의약품의 상품성을 강화하는 것이며 어떠한 개혁성이나 진보성도 찾아볼 수 없는 것임. 이러한 형태가 아니라, 그 구성과 운영이 노동자·민중에 의해 통제되고 공공적으로 운영되는 의약품 유통공사 등의 설립을 통해 긴요한 의약품의 평등적/안정적/효율적 수급을 가능하게 해야 함.

- 의약품의 연구개발과 관련된 수준에서 국가는 필요한 의약품의 개발을 제약회사에게 강제할 수 있어야 하며, 국가의 재정지원으로 개발된 의약품의 지적재산권과 관련된 이윤은 당연히 사회적으로 환수되어야 함. 이미 혁신약으로 불리는 많은 약들이 대부분 국립의료기관이나 국립 연구소 등을 통해 최초 합성되었으나 그 이윤을 제약자본이 고스란히 챙기고 있음. 현재 사적으로 소유되고 있는 의약품 특허권을 사회적 소유로 이전하고 사회적으로 개발의 이익을 향유할 수 있도록 해야 함. 물론, 최초개발자에 대한 보상 등에 대한 고려는 공공적 차원에서 가능할 것임.

- 아울러 의료비 총액에 대해 의약품에 대한 예산제 도입, 예산 초과시 제약회사에게 세금 등을 토한 환수 환수, 가격, 성잘률, 이윤율 등의 제약자본에 대한 직접통제를 해야 함.

○ 보건의료인력의 양성(교육·연구 등)을 위한 재정은 정부가 대부분 부담하도록 하며, 아울러 보건의료인력체계를 포괄적·예방적 의료서비스를 강화하는 방향으로 재편하도록 하라.

○ 보건의료정책 수립, 보건의료자원의 운용과 평가 등에 노동자·민중이 주도적으로 참여하고 통제할 수 있도록 중앙·지방·산업 영역에 걸쳐서 법적·제도적 장치를 구축해야 한다.

4. 투쟁방안

1) 정부대책이 발표되기 전까지

○ 당면 건강보험재정관련 요구, 전면적 의료보장 및 재정확충 요구, 보건의료 근본개혁 요구를 최대한 사회화하고 대통령과의 직접 협상 및 답변 요구

- 5월 중순 경 요구안 발표 및 대통령 답변 요구 민중진영 기자회견

- 과천 정부청사 혹은 보건복지부 앞 결의대회(대책발표 며칠 전)

- 요구안 전달 사이버투쟁(청와대, 보건복지부 홈페이지)

○ 아래로부터의 대중조직화

- 건강보험 관련 □1인 1요구안 엽서 보내기□

2) 정부대책 발표 이후

○ 보험료 인상 등 본인부담 증대 조치가 포함된 경우

- 보험료 납부 거부 및 김대중 정권 퇴진을 위한 천만인 서명운동 돌입

- 6월 총력 투쟁 전개

○ 본인부담 증대 조치가 포함안되었으나, 요구안에 미치지 못하는 경우

- 김대중정부 무능력 및 거부 선언

- 정부대책의 실효성 없음, 건강보장책이 아님을 대중적으로 규탄해 나감.

3) 당면 건강보험재정에 대한 대응 및 이후 지속적인 조직적 실천을 위하여 전국민중연대(준) 산하에 □건강보험특위□ 설치를 제안

무상의료체계를 향한 전망

오주환 (평등사회를 위한 민중의료연합)

서.  건강의 증진 : 어떤 생산관계하에서라도 그 자체로서 목적인 가치가 되어야 한다

* 인간을 인간답게 하는 노동의 가장 전제조건이 건강한 상태일 것입니다. 따라서, 건강과 건강의 증진은 어떤 체제에서건 그 자체로서 목적이 되어야 합니다. 건강수준에 가장 기여비중이 큰 요인은 당사자의 행동양식(life style)인데, 이는 자신을 둘러싼 사회경제적, 자연적 환경조건의 영향을 대단히 많이 받게 되며, 이런 조건이 같은 사람들 사이에서도 주관적 관심의 방향과 정도에 따라 다소 다르게 나타날 것입니다.

자본주의적 생산관계의 노동자민중의 생활양식은 노동조건과 노동소외의 정도 및 노동외 시간의 생활수준을 거의 전적으로 결정짓는 임금수준에 결정적인 영향을 받을 것이며 전반적 사회보장의 발달정도에 의해 또한 영향을 받을 것입니다. 자본주의 초기시대의 하루 16-18시간노동에 시달리고, 영양수준도 형편없이 지냈던 당시의 노동자들보다 2001년 현재의 중심부 노동자들은 분명 더 건강하고 평균수명도 훨씬 깁니다. 그러나, 동시대의 노동자민중도 처해진 조건은 많이 달라서 동일하게 건강한 것은 물론 아닙니다. 건강을 위협하고 노동을 소외 시키는 모든 종류의 것들과 싸워 나가야 할 것입니다. 인간이 생산한 모든 결과물을 공히 향유할 수 있는 조건이야 말로 다같이 건강하게 살아갈 수 있는 가장 최선의 길일 것입니다.

의료서비스 제공에 의한 건강증진의 기여는 □그 다음으로□ 중요한 사항이 됩니다. 대부분 유럽국가나 구 사회주의 국가에서는 의료서비스도 사회보장서비스의 하나로 완전히 자리매김되어 있기도 합니다. 특정개인에 대한 의료서비스의 제공의 정도는 앞에서 언급한 것에 따른 건강수준에 영향을 주는 □버금가는□ 요인입니다. 필요할 때마다 의료서비스를 제한없이 받을 수 있다면 건강증진에 도움이 될 것입니다. 그러나, 필요할 때 이용에 어떤 형태로든 제한이 있다면 그것은 투쟁의 대상이고 변화의 대상이 되어야 할 것입니다.

오늘은 필요에 따라 지불능력과 상관없이 이루어지는 의료서비스를 명명하는 사회화된 용어인 □무상의료체계(민주노동당 강령)□에 대한 민주노동당 동지들의 토론 요청에 따라 논의를 진행합니다.

<그림 2-1> □건강의 장□의 모형

					내부구조
		성숙노화			인체생리			유전
		사회적						재활
심리적		환경			건강			의료제도			치료
		물리적						예방
		직업요인			생활습관			여가선용
					기호섭취

자료 :	1. Blum HL. The environment of health model

2. Lalonde M. Health field concept

3. Dever A. Epidemiological model for health analysis

<표 2-1> □보건의 장 이론□의 4요소가 사망에 미치는 영향

	사망원인		분포	보건 의료	생활 습관	환경	생물학적 요인

심장질환	34.0	12	54	9	28

암	14.9	10	37	24	29

뇌혈관질환	13.4	7	50	22	21

교통사고	4.2	12	69	18	1

기타 사고	3.8	14	51	31	4

인플루엔자 및 폐렴	3.8	18	23	20	39

호흡기질환	2.7	13	40	24	24

동맥, 정맥, 실핏줄 질환	2.6	18	49	8	26

타살	2.2	0	66	30	5

출생손상 및 영아질환	1.9	27	30	15	28

당뇨병	1.8	6	26	0	68

자살	1.4	3	60	35	2

선천성 기형	0.8	6	9	6	79

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

11	43	19	27

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

[1] 노동자 민중에게 무상의료란 현실적으로 어떤 의미를 가지는가?

- □ 필요에 따라 제약없이 의료서비스를 이용할 수 있는 것 □

□그에 필요한 재원은 사회적으로 조달되며 조달의 방식은 각자의 능력에 따라 부담하는 것□

(1) 보건의료서비스 이용시점에 있어서의 사회적 지출의 최대화와 본인직접지출의 최소화 (이론적으로 □0'화 - 탈상품화)

<그림 2-2> 국민의료비 총액에서 공공부문지출 대 본인직접지출 비율

사회적 연대방식의 지출		공공부문지출 사회적 연대방식의 지출 (A)
당사자 직접지출
		직접지출(B)

현재의 우리나라 수준(45%내외)    →    현존하는 무상의료 체계 (80-99%)

- OECD국가의 국민의료비 총액중 공공부문 지출(A) 비율자료(표2-2) 참조

- OECD국가의 의료비중 공공부문/민간(직접)지출 구성 세부 비율(표2-2,3) 참조

<표 2-2>  의료비중 공공부문 지출비율

(Public expend. on health - % total exp. on health)

	1970	1980	1990	1997	1998	1999
Belgium	87.0	83.4	88.9	89.3	89.7	n/a
Denmark	n/a	87.8	82.6	82.4	81.9	81.6
Germany	72.8	78.7	76.2	76.9	74.6	75.3
Greece	42.6	55.6	62.7	57.7	56.8	n/a
Spain	65.4	79.9	78.7	76.5	76.9	n/a
France	74.7	78.8	76.9	76.4	76.4	n/a
Ireland	81.7	81.6	71.7	75.0	75.8	77.1
Italy	86.9	80.5	78.1	68.0	68.0	68.0
Luxembourg	88.9	92.8	93.1	92.5	92.3	n/a
Netherlands	n/a	71.1	68.7	69.6	70.4	n/a
Austria	63.0	68.8	73.5	70.9	70.5	71.6
Portugal	59.0	64.3	65.5	67.1	66.9	n/a
Finland	73.8	79.0	80.9	76.1	76.3	n/a
Sweden	86.0	92.5	89.9	84.3	83.8	n/a
U.K.	87.0	89.4	84.2	83.7	83.7	84.2

Copyright OECD HEALTH DATA 2000

<표 2-3> 1980년대 OECD 국가의 국민의료비 재원 구성비(%)

국가명	조 세	보험료	임의보험 (민간보험)	본인일부 부담금	기 타
벨기에 (1987)	39.0	36	-	12	13
덴마크 (1987)	84.5	-	-	15.5	-
서독 (1986)	10.8	64.8	6.6	7.4	10.5
그리스 (1987)	33.7	25.4	-	40.9	-
스페인 (1986)	19.0	59.3	4.8	15.3	1.6
프랑스 (1985)	5.2	73.2	5.4	14.8	-
룩셈부르크(1985)	29.1	59.2	-	8.9	2.7
네덜란드 (1990)	10.0	65.0	16.0	9.0	-
포르투갈 (1980)	66.0	5.2	0.6	28.2	-
핀란드 (1990)	73.0	10.8	3.6	12.6	-
스웨덴 (1985)	81.4	8.7	-	10.0	-
영 국 (1987/8)	78.8	12.9	5.4	2.9	-

<표 2-4> 1990년대 OECD 국가의 1990년대의 보건의료재원 구성비(%)

국가명	조 세	보험료	임의보험 (민간보험)	본인일부 부담금	기 타
벨기에(1994)	38	36	-	17	9
덴마크(1996)	80.7	-	1.9	17.4	-
독 일(1995)	11.0	64.8	7.1	7.3	9.8
그리스(1992)	33.3	24.1	2.1	40.4	-
스페인(1995)	59.3	15.3	7.0	16.3	1.7
프랑스(1994)	3.6	71.6	7.0	16.5	1.3
아일랜드(1993)	68.1	7.3	8.6	13.9	2.1
이태리 (1995)	64.6	-	2.6	31.2	2.4
룩셈부르크(1992)	30.0	49.8	2.0	7.9	2.8
네덜란드 (1996)	10.0	68.0	15.0	7.1	-
오스트리아(1992)	24.0	54.0	7.5	14.0	-
포르투갈 (1995)	55.2	6.0	1.4	37.4	-
핀란드 (1994)	62.2	13.0	2.2	20.8	1.8
스웨덴 (1993)	69.7	13.4	-	16.9	-
영 국 (1993/4)	78.8	12.3	5.6	3.2	-

(2) 보건의료서비스 공공지출에 필요한 재원조달 방식에서의 □사회적 연대□기반 구축

-  잉여가치에 의한 재원 마련 및 임금부문에서의 능력에 따른 사회적 의료서비스 재원에의 기여

<그림 2-3> 그림2-2 에서의 공공지출부분(A) 재원조달 세부 구성도

국고 (세금)	자본가 잉여가치 (사용자 부담 보험료)		국고 (세금)	자본가 잉여가치		자본가 잉여가치 중 세금
			지역의보 가입자 수입
				직장의보 가입자 임금		소자산가 수입 중 세금
지역의보 가입자 수입	직장의보 가입자 임금
						노동자 임금 중 세금

사회보험제도 유지시  ←  현재 우리나라 의료보험    → 조세(일반세/누진직접세)

- 의료보호 재원 등 조세로 유지하는 국고부담분이 (그림에 표시안된) 약간 더 있음

- 그림 안의 각 칸의 면적은 개략적인 비율이며 정확한 면적이 정확한 주장을 담고 있는것은 아님

- 사회보험방식 유지시 국가/자본가 부담비율을 상향, 조세방식전환시 직접누진세/일반세여야 할 것임 (간접세방식의 목적세는 소득역진적 기여방식으로 절대 반대해야 할 것임)

- 조세부과의 형평성이 없는 우리나라에서의 조세방식 전환은 조세제도 전체의 개혁과 맞물려 해결해야 할 것이어서, 의료부문만의 조세방식 전환은 실효성이 의문됨.

<그림 2-4> 노동자/자본가 의료보험료 부담비율

국가별 보험료율 비교 (1999년 현재)

* 우리나라는 공무원의 경우, 다른 나라들은 직장 가입자, 즉 일반 노동자의 경우임

자료인용 : □노동자가 보험료를 절반이나 부담하는 경우는 진짜 드물다□ 의료와 진보 21호. 2000년 6월

(3) 사회적 총생산의 일정수준의 보건의료부분으로의 활용

- 통상 GDP 대비 7-10%선 정도까지는 최소한 전진해야 한다. (OECD국가별 국민의료비지출 참조)

OECD국가들은 보통 GDP대비 6-10%선의 보건의료비 지출(유럽회원국가 평균 7.8%)을 하고 있으며, 이 규모는 탈상품화 된 사회에선 정치적 결정사안임. 민간중심의료체계 비중이 높은 미국의 경우엔 쉽게 통제되지 않는 영역이 많아서 14%내외로 전세계에서 가장 많이 지출하고 있다. 우리나라의 경우는 해마다 통계방식마다 조금씩 다르지만 대략 5%내외의 지출을 하고 있다.

<표 2-5> 세계 여러 나라의 GDP대비 국민의료비 지출총액

Total expendit. on health - % Gross Domestic Product (GDP)

	1997	1998	1999
Australia	8.3	8.5	n/a
Austria	8.2	8.2	8.3
Belgium	8.6	8.8	n/a
Canada	9.3	9.5	9.5
CzechRep.	7.1	7.2	7.6
Denmark	8.2	8.3	8.3
Finland	7.3	6.9	n/a
France	9.6	9.6	n/a
Germany	10.5	10.6	10.5
Greece	8.5	8.3	n/a
Hungary	6.9	6.8	n/a
Iceland	7.9	8.3	8.4
Ireland	7.0	6.4	6.1
Italy	8.4	8.4	8.4
Japan	7.4	7.6	n/a
Korea	5.0	5.0	n/a
Luxembourg	6.0	5.9	n/a
Mexico	4.7	n/a	n/a
Netherlands	8.6	8.6	n/a
NewZealand	7.6	8.1	n/a
Norway	8.1	8.9	n/a
Poland	6.2	6.4	6.3
Portugal	7.6	7.8	n/a
Spain	7.0	7.1	n/a
Sweden	8.5	8.4	n/a
Switzerland	10.3	10.4	n/a
Turkey	4.0	n/a	n/a
U.K.	6.7	6.7	7.0
USA	13.6	13.6	13.7

Copyright OECD HEALTH DATA 2000

- NHI(전국민사회보험)을 중심으로 하고 있는 독일, 프랑스, 오스트리아 등이  NHS(국영의료체계)를 시행하고 있는 영국, 스웨덴, 이태리, 스페인 보다 GDP대비 의료비 총지출이 다소 더 많은 경향이 있다. GDP대비 국민의료비 총지출 비율은 부유한 영국, 덴마크 보다 더 가난한 포르투갈, 아일랜드가 더 많아서 반드시 국가의 부유한 정도에 의료비 지출수준이 결정되는 것은 아님을 보여준다.

<그림 2-5>  (1)과(3)을 그림으로 요약해 본 사회복지서비스로서의 무상의료의 전망

(현재 한국의 상품화된 의료비 지출)

탈상품화 수준 50%	본인직접지출	General Domestic Product
	공공지출

(전망)       5%     8%                   100%

탈상품화 수준 50%	본인직접 지출	General Domestic Product
	공공 지출

(현재의 대부분 유럽 국가들의 의료서비스의 모습)

(4) 비경제적 장벽의 제거 역시 필요함

- 의료기관에 대한 물리적 접근의 용이성, 업무중 의료서비스 이용 제약의 최소화, 서비스 이용(외래 진료 및 수술등 처치)에 있어 대기시간의 단축, 의료기관의 친절, 치료후 적정한 시점에서의 사회적 복귀, 치료기간중의 임금저하의 방지 혹은 최소화(상병수당 등)   등등.

(5) 이상의 안정화 이후의 유지수준에서는 인구집단의 수명연장 정도(노령화), 만성질환 유병율의 증가정도와 의료부문에서의 기술적 발전의 정도에 따라 일정간격으로 국민의료비 수준이 재결정되어야 할 것이다. 특히 후자와 관련해서 공공의료기반이 강하게 구축되어 있는 유럽의 몇몇 나라에선 신기술의 임상에서의 전국적이고 보편적인 적용은 □전국 단위의 신 의료기술 적용평가 심의위원회□에서의 비용-효과(혹은 편익)분석에 따라 실행유무가 결정되어 사회적 재원의 효율적 사용을 이루고 있다. (자본주의적 무정부적 시장팽창을 제어)

[2] 의료서비스 제공 체계

(1) 정부가 의료서비스를 직접 제공하는 형태 (국영의료체계:NHS) - 극히 일부 민간

- 영국, 스웨덴에 이어 현재 이태리, 스페인에서 시행 중인 방식

2,3차 기관(병원/일반종합병원/대학-연구중심병원)					민간
1차 기관(의원/보건소)		민간		1차

(2) 입원진료기관(2,3차)는 국공립 혹은 비영리 지역사회 혹은 단체 소유, 일부 민간영리, 1차는 주로 민간 일부 국공립

- 프랑스, 캐나다, 독일,미국 등 다수의 나라들이 이런 형태

	2,3차 병원 국공립/ 비영리 지역사회단체 소유			민간(영리) 2,3차
국공립1차		1차의료기관 : 민간기관

- 우리나라의 경우 2,3차 국공립 병원 비율이 이들 나라들에 비해서도 현저히 적고 비영리 지역사회단체소유는 거의 없다. 압도적 민간중심 의료서비스 제공 체계

(3) 한국 : 1,2,3차 거의다 민간중심, 외래(1차)와 입원진료기관(2,3차)의 기능혼재

- 유형 (2)의 국가들에 비해서도 국공립 2,3차 병원 절대부족

<표 2-6> 우리나라의 기관수/ 병상수 기준 의료기관 종별 설립부문별 분포

(1998년 기준)

	구 분	3차	2차	1차	계
기관수	공공부문(%)	10(22.7)	94(10.6)	3,433(9.3)	3,537(9.3)
	민간부문(%)	34(77.3)	789(89.4)	33,633(90.7)	34,456(90.7)
	계(%)	44(100.0)	883(100.0)	37,066(100.0)	37,993(100.0)
병상수	공공부문(%)	8,318(22.2)	26,726(20.2)	0(0.0)	35,044(15.5)
	민간부문(%)	29,117(77.8)	105,793(79.8)	56,532(100.0)	191,442(84.5)
	계(%)	37,435(100.0)	132,519(100.0)	56,532(100.0)	226,486(100.0)

자료: 민의련 53차 월례포럼에서 재인용 ; 대한병원협회. `99 전국병원명부. 1999; 보건복지부. 보건복지통계연보. 1999; 전국지방공사의료원연합회. 의료원편람(통계). 1998.

[3] 유럽에서의 최근 일어난 의료비절감정책의 일관된 특징 : 복지축소(신자유주의적 변화)

- 그간 자본주의 국가들중 상대적으로 높은 복지수준을 가지고 있었고, 의료 역시 대표적인 복지서비스로서 탈상품화 되어 있던 것을 다시 복지축소, 상품화범위 증대 등 사회주의권의 몰락 이후 급격한 사회복지서비스부문의 신자유주의적 후퇴를 각국 정부가 시도하고 있으나, 노동자 민중의 개악에 대한 다양한 수준의 저항에 기초한 복지제도자체의 일정한 비가역적 성격으로 말미암아 엄청난 수준의 후퇴가 일어나고 있지는 않다. 프랑스, 이태리 등지에서의 복지예산 삭감에 대한 총파업을 상기해 보라. 이런 나라들의 이런 상황하에서의 의사파업은 반민중적인 것이 아니었다.

(1) 1990년대의 유럽의 의료비 절감 정책 소개 : 대체로 복지축소적 성격이 매우 강함

1) 본인부담금 인상시도

2) 일반의약품 목록 확장(전액본인부담구매)

3) 무상의료범위 축소(대상질환축소, 대상자 축소)

4) 민간의료보험에 대한 활성화 시도(조세통한 지원 등)

5) 민간의료기관설립 및 민간 병상수 확대 시도 (부유층의 의료요구에 부응하는 정책)

(2) 1970-1990년대의 의료비 절감 정책 소개 : 의료비의 건강증진과 관련한 효율적 집행과도 상당부분 관련이 있음 (부정적인 요소도 포함되어 있기는 하지만) : 대단히 성공적이진 않았다고 하나, 유의미한 시도가 많이 있음

<유럽에서 시도된 것들 중 한국에서도 □유럽수준의 의료의 탈상품화가 전진된 상황이후엔□  적용가능성 있는 있는 사례들 (필자의 판단임)>

1) 병원진료에 대한 총액예산제 도입(프랑스, 덴마크)

2) 상대가치점수제의 의한 진료비 지급(독일, 룩셈부르크)

3) 의사봉급체계의 변경(인두제로: 이태리, 개업의에 대한 봉급제 시행: 이태리, 전문의에 대한 봉급제 시행 : 아일랜드, 스웨덴)

4) 병상수 증가통제 (대부분의 유럽국가)

5) 약품수량통제(처방전당 상한설정), 약품가격 통제제도 도입(거의 모든 국가), 모든 약품에 대한 상대가격제도 도입(네덜란드, 이태리)

6) 의료장비 및 신의료기술 적용에 대한 통제 (심의 평가위원회나 의료기술평가기관설립을 통해)

7) 병원진료를 줄이고 1차의료의 이용을 유도하는 유인책 도입(북유럽국가)

8) 의료인력 통제(의/치과대학 정원조정, 전문의 수 및 수련과정 통제)

9) 공공의료비 지출에 대한 총액 예산제 도입

10) 의사 개인에 대한 고정 예산제(영국, 아일랜드)

11) 인두제 도입

12) 예방진료(백신접종, 질병조기발견노력)와 입원없는 주간수술을 촉진하기 위해 인두제에 추가적 행위별 진료비 지급방식 시도

<부정적으로 생각되는 조치들>

1) 병원 종사자수 통제 (아일랜드, 스페인)

2) 본인부담금 인상시도

3) 상당수 처방약을 일반약(전액본인부담으로 직접구매)으로 전환

4) 본인부담금 면제자(완전무상의료) 범위 축소, 본인부담금 면제 질환 범위를 제한

5) 민간건강보험 활성화 시도

6) 경영기법의 도입시도

[4] 한국에서의 보험재정 안정화와 관련하여 유럽의 조치들과 같아서는 절대 안되는 근본적 조건의 차

- 본분 [2] (1)과 (2)의 관점으로 볼 때 다음 표2-7과 같이 요약할 수 있다.

<표 2-7> 유럽과 한국의 본인부담수준과 공공비중비교

	유럽국가들	한국
의료이용시점에서의 본인부담수준	대단히 낮다 (10-20%내외)	대단히 높다 (50%이상)
(의료보장적용범위)	포괄적/거의 전면적	적용되지 않는 범위가 많다.
총의료재원조달에서의 공공비중 : 조세 및 공공보험 대 직접지출 및 민간보험	대단히 높다 (70-99%)	낮다 (50%내외)

- 유럽의 의료비 안정화 대책은 크게 둘로 요약할 수 있는데

1) 공공영역의 재정문제를 민간부문으로 떠넘겨서 공공부문만의 재정안정화를 이루려는 대책 (본인부담금 영역 증대 시도, 의료보장 범위 축소시도, 소액진료비 전액본인부담 시도, 가벼운 질환에 비용을 본인부담시키는 시도 등) :  조삼모사식 대책

2) 의료서비스의 과잉공급에 따른 비용을 억제하기 위한 대책 (서비스 가격통제, 신기술도입통제, 약품이나 병원입원/전문의 진료 억제유도 등) : 그리 성공적이지 않지만 꾸준히 시도되고 있고, 다른부분의 문제가 우리나라 보다 상대적으로 노동자민중의 입장에서 좋은 상태이므로 이부분에 대한 유럽국가에서의 노력은 비중을 둘 가치가 있다고 생각된다

- 그러나, 한국에서는

1)의 조건과 관련하여, 정반대의 조건에 있어 더 이상 보험적용범위 축소나 본인부담금 확대, 민간의료보험 도입 등 민간지출영역을 늘리는 것은 말도 안된다.

2) 의료요구가 의료의 실제이용으로 현실화되는데 있어 장벽이 커 과소이용이 중심적 문제여서, 과잉공급에 의한 과다이용이나 의료이용자의 도덕적 해이에 의한 과다이용 등과 관련한 이야기를 논의하기엔 공공재원부문의 비율이 너무 적어 이용자체에 드는 본인의 직접지출이 더 큰 상태여서 상품으로 여전히 기능하는 조건속에서 탈상품화되어 있는 나라들의 용어인 □도덕적 해이□란 거론의 의미가 없는 말이다. 과소이용의 해결이 더 우선적 과제이다. 본인부담수준을 현저히 낮추는 것어 의료서비스 요구가 이용으로 현실화될수 있도록 조건을 변화시키는 것이 당장의 시급한 과제이다

3) 공급자에 의한 불필요한 과다수요창출의 문제의 해결점도 서구와는 달라서, 의료보험적용범위□밖□의 영역(대단히 상품성이 강하게 작동하는)을 통해 공급자들이 주로 수요를 창출하는 특성을 가지므로 이들범위를 현저히 축소시키는 것이 공급자에 의한 과다수요창출억제에 보다 핵심적인 부분이다. 이는 단기적으로는 보험적용범위 확대를 의미하고, 공공부분의 재정지출을 수반하게 되어 재정안정화에는 역행하게 되는 유럽과는 역설적 현상을 낳게 된다. 따라서 현정권은 전혀 의지를 가지지 않을 것이다. 그러나, 국가단위의 거시적 자원배분의 효율성을 기하기 위해선 절대 우회해선 안되는 부분이 된다. 지불제도의 변경은 이런 조건속에서 다소 의미를 가지게 된다. 적용범위를 그대로 둔채 지불제도만의 변경은 의료비 지출관련 문제의 형태만 바뀔 뿐 문제의 규모가 변하지 않는다.

<표 2-8> OECD국가에서 의료보장 제외항목들

국가	비급여 수준	국가	비급여 수준
일본	- 예방접종, 건강검진, 3급 병실, 안경, 노인을 위한 건강증진사업	그리스	- 없음.
독일	- 없음.	아이슬랜드	- 없음.
프랑스	- 안경, 의치, 치과치료	아일랜드	- 저소득계층은 없음.
이탈리아	- 없음.	룩셈부르크	- 없음.
영국	- 치과치료, 안과치료	네덜란드	- 안경
캐나다	- 요양소, 외래치과치료, 외래 약제, 안경, 보청기, 민간병원치료	뉴질랜드	- 고소득계층의 외래진료, 치과진료, 안경
호주	- 치과진료, 약제	노르웨이	- 없음.
오스트리아	- 치과 보정기, 안경	포르투갈	- 보장구, 일부 약제
벨기에	- 없음.	스웨덴	- 없음.
덴마크	- 없음.	스위스	- 휴양소, 치과진료, 안경, 보청기, 보장구
핀란드	- 없음.	터키	- 없음.

(OECD 1996자료) 재인용: 양봉민,1999에서

[5] 한국의 건강보험 재정파탄이란 위기를 계기로 노동자 민중이 쟁취해야 할 우선적 과제

(1) 의료문제가 지속적인 국민적 이슈가 될 수 있는 조건의 확보 및 유지

예 1) 작은 거래를 통해 문제가 조기 봉합되지 않도록 하는 것. (문제해결이전시점의 가장 큰 잠재적 피해위험은 의료공급자이지 노동자 민중이 우선이 아니다)

2) 당장의 적자보충은 보험료 인상이 아니라 국고 응급 지원으로 우선 해결 요구

3) 지속적 재정안정화 대책을 노동자 민중이 쉽게 알 수 있는 변화의 비용-효과자료의 제시를요구

* 소위 빅딜 안이라 불리우는 안은 노동자민중이 스스로의 눈으로 손익은 쉽게 계량적 수치로 알 수 있게 되어 있지 않고 전문가의 도움을 받아야만 파악할 수 있게 되어 있다. 보건의료 전문가의 손을 빌지 않고서도 이를 쉽게 파악할 수 있도록 광범위한 조사연구자료를 제시토록 요구하고 그에 기반한 빅딜(손해가 없다는 게 확실한 시점에서의)이 아니면 개략적 추정에 의거한 교환은 받아들이지 말아야 한다.

4) 수가인하, 수가제도 변경요구(예를들면 포괄수가제)가 아니라 수가제도 자체의 철폐 요구를 통해 국민의료비 지출총액이 항상 정치적 쟁점화 될 수 있는 방식으로의 진료비 지불제도의 변경을 요구(예: 총액예산제)

5) GDP대비 국민의료비 지출 비율, 국민의료비 중 공공부분 비율 지표를 매년 공식적이고 대중적으로 발표하도록 요구하여 정기적 정치쟁점을 형성토록 하는 방안.

(2) 보험적용범위의 전면적 확대와 법정 본인부담금 비율 인하로 의료이용시점에서의 본인직접지출비중을 유럽국가수준으로 근접시키는 것.

1) 미용수술 등 몇가지를 제외하고 나머지 모두를 법정 비급여, 임의 비급여 삭제를  통한 보험적용확대 요구

2) 법정 본인부담금 비율(현행 외래 50%, 입원 20%) 인하요구 (예: 외래 20%, 입원 10%)

(3) 2)의 달성을 통해 의료서비스 이용시점에서의 공공재원비중이 증대되고 본인 직접지출비중이 최소화되고나면, 이 공공재원 조달과정(보험료+ 일부조세)에서 어떻게 소득에 따른 차등기여방식을 쟁취할 것인가에 대한 노동자 민중진영의 입장을 마련하고 이를 정치적으로 관철시키는 것.

예  1) 보험료로 할 경우, 지역의보 국고부담 50%법제화 및 그간 미지급된 국고지원분 환급투쟁

2) 보험료로 할 경우, 직장의보 사용자부담 증대(예 70-80%) 요구

3) 노동자, 민중의 보험료를

가) 직장의 경우, 정율에서 누진율로, 일정소득액 이하는 면제,

나) 지역의보의 경우, 소득구간별 보험료 격차의 누진적 적용을 통한 차등보험료 전환하여, 고소득자가 많이, 저소득자는 면제내지 적게 낼수 있도록 전환요구

다) 해고자 및 실업자의 보험료 국가부담요구

라) 비정규직 노동자 고용조건으로 의료보험료(4대보험료까지 확대할 수도) 사용자 100%부담 요구 (사실상 비정규직 철폐가 더 옳은 투쟁일 것이지만)

4) 세금으로 할 경우, 일반세(직접, 누진세) 혹은 목적세(직접세에 한정) 요구

(** 이 경우는 사회보험노동자들의 노동조건 및 환경의 변화가 수반되므로 사회보험노동자 내부의 결의를 필요로 하고, 이후 투쟁에서 내부결의와 노동자민중진영의 동의에 기반한 방침을 현실적으로 실현할 수 있지 않다면 사회보험 노동자들의 고용불안을 유발하므로 신중한 검토가 요구됨)

5) 세금으로 할 경우, 현재의 정부안인 간접목적세의 철회 및 확대 반대요구

[6] 현재 민중진영의 대응방식의 한계

(1) 탈상품화의 전진(의료보장의 전진)이 아니라 상품적 속성을 더욱 안정화 시키고 고착시키는 방향으로 가고 있음.

- 대중들로 하여금 사회복지서비스로서의 전망을 갖게하는 방향보다는 (이는 상징적 슬로건 정도로만 남고), 상품구매자로서의 가격지불에 대한 동등한(?) 임금으로만 지출해서 의료서비스를 소비하는 소비자로서의 (가치의 생산자로서의 사회적 권리가 아닌)권리를 확충하고 안정화시키는 방향으로 가고 있음.

(2) 억제된 의료이용요구의 현실화와 공공부문 밖에서 지출되던 것이 공공부문으로 이전된 것을 구분하지 못하고 지출자체의 증가를 부정적으로 보는 견해가 자연스럽게 형성되고 있음.

- 복지의 확대과정은 필연적으로 복지규모가 적은 우리나라에선 공공부분 재정지출의 증가로 나타날 것임에도 불구하고 긍정적인 증가마저 해악으로 보는 대중적 시각이 형성되어 의료보장전면적 확대주장을 구사하는데 주저하게 만들고 있음(지금도 어려운데 어떻게 늘리라고...)

- 의료보장 전면확대와 관련된 주장이 우선순위에서 맨뒤로 밀리고, 재정안정화(지출감소)에 대한 관심이 우선순위의 전면에 등장함. 심지어는 어떤 기자회견에선 이런 주장은 아예 빠지기도 함. 보장성 확대는 재정안정화 이후의 문제로 생각하는 단계론으로 유도될 위험성이 있음.

(3) 건강증진에 기여하지 못하는 공급자측 요인에 의한 과잉진료, 부당허위청구 등 비효율적 재정지출에 대한 통제 방식의 대안으로 유럽, 미국의 경험을 정확한 평가도 없이 물신화 하는 경향을 유포하고 있음.

(4) 해당부문 노동자의 사회적 통제권 확장에 대한 주장으로 발전하지 못하고 있다.

(5) 보험재정 위기를 계기로 발생한 정권의 위기를 노동자 민중의 의료보장 확장의 기회로 삼지 못하고, 재정안정화 자체에 지나치게 매몰되어 정권의 위기해결에 머리와 몸을 빌려주는 운동이 되어가고 있음.

전면적 의료보장 쟁취를 위한 노동자 민중의 요구

1. 응급국고지원으로 당장의 건강보험 적자분과 적자가능성에 대한 완충장치인 50% 법적 적립금을 마련하라.

1. 보험적용범위를 전면확대하고 법정 본인부담비율을 인하(외래 20%, 입원 10%)하여 본인부담금을 최소화 하라.

1. 보험적용 확대실시로 본인부담경감된 의료서비스 제공을 최소한 6개월간 의료보험료 인상 없이 실시하고 해당기간 소요재원은 국가가 책임져라

1. 재정악화를 구실로한 사회보험노동자에 대한 탄압을 중단하고, 의료부문 재원의 효율적집행을 위해 사회보험노동자들의 의료계, 의약품 산업유통에 대한 실사권 부여 등으로 사회적 역할을 확장하라

이상의 실행에 대한 국민적 평가를 바탕으로 정부와 노동자 민중은 국민의료비 재원에 관한 협의기구를 구성하여 여기서 보험료 수준과 책정방식(국고부담50%약속이행/사용자 부담율 조정/ 의료보험료 인상수준 등)을 논의하고 의료서비스공급자에 대한 지불비용은 이 기구의 합의된 연간단위 재정 범위안에서 공급당사자들과의 협의로 결정하라.

1. 사회보장 위기책임지고 김대중정권 퇴진하라

** 만약 의료보험료 인상 계획 발표 혹은 민간의료보험, 소액진료 본인부담제 등 공공부문 축소기도발표시 다음의 구호가 전면에 등장하여야 할 것이다.

1. 김대중 정권 퇴진

2 보험료 인상 반대

3 민간의료보험 반대

** 주장을 간결하게 하기 위해 당장의 주장은 유보하나 이후의 상황변화 시점에 따라 주장해가야 할 사항들 (필자의 판단임) 물론, 논의를 통해 당장의 요구안으로 전환되어야 하는 것도 있을 것임.

1. 지역의보국고 지원 50%약속 이행과 관련한 법제화 주장 등

2. 사용자 부담률 70-80%로 증대와 관련한 주장 등

3. 보험료(율) 누진적용에 관한 주장 등

4. GDP대비 국민의료비 비중 /공공부문 비중 지표의 정기적 발표 관련 주장 등

5. 의료서비스공급자에 대한 진료비 지불제도에서의 수가제도 철폐 및 (총액)예산제 도입 등

6. 비정규직 노동자 사회보험료 전액 기업주 부담 주장

7. 3차 의료기관에 대한 법인해체 및 국영의료전환계획 수립과 그에 대한 노동대중의 운영권 보장 주장

8. 저렴하고 우수한 의약품 보급활성화를 위한 의약품유통업무의 건강보험공단으로의 일원화

9. 제약기업에 대한 규제(유통규제, 이윤율 통제 등 : 유럽에선 하고 있는 나라도 있음) 정책 마련 주장

10. 심사평가원 해체 및 공단으로의 통합 주장

[보론1] 의료보험 재정수지 변화와 관련한 주요 사안에 대한 약평

(1) 지속적 지출액 증가 원인

1) 화폐가치하락에 따른 화폐량표시액상의 증가

2) 상업적 보건의료체계가 만드는 공급의 증가

3) 1989년 전국민 의료보험 이후 정당한 의료이용 요구의 점진적 현실화

(2) 1995년부터 보험재정지출이 이전 증가곡선 보다 추가 증가하고 누적적립금이 증가양상에서 감소양상으로 전환된 이유

1) 의료보험 적용일수 180일 제한이 풀리면서 1995년부터 210일로 보장일수가 확대됨으로써 (1996년 240일,.... 2000년 365일 모두 적용) 의료보장 정도의 확대에 따른 본인직접지출영역으로 부터의 이전과 의료이용율의 실제적 증가

(3) 2000년 말과 2001년의 추가적 지출의 증가

1) 의약분업 과정에서 의료보험외부에서 지출되던 것이 의료보험재정 내부로 지출이 전환된 것 (예: 약가마진 등 비공식적 시장,부문의 이전, 약국 전액본인직접지출 이용의 병의원 이용으로 전환에 따른 편입(의원외래20%증가사유)

2) 의약분업시행시 의사폐파업과 약사의 대응 등 저항을 무마하기 위한 추가적 의료수가 인상.

(4) 1997년부터 수입곡선이 증가가 둔화된 이유

1) 지역의보 국고지원의 지속적 감소

2) 직장의보 가입자의 해고, 명목임금 조차 감소되는 상황과 이후 명목소득이 회복된 후에도 실질임금의 지속적 감소로 인한 정률방식하에서의 보험료 수입액감소로 이어짐

3) 지역의보 가입자의 가계재정악화로 보험료 납부율의 하락

* 참고자료 1 : 1994년 당시 누적적립금 4조원 전후였을 때 의보통합연대회의의 1995년 이후 재정수지 예상추계자료

1995                                                       1999   맨위가 수입,  둘째가 지출,  셋째가 누적적립금 임

** 참고자료 2 : 1990년부터 2000년까지의 재정수지 및 누적적립금 실제 결과 그래프 및 의약분업 요인 없었을시의 2001년추계 그래프

지출

수입

누적적립금

1994    1996    1997         2000말  2001말

*** 참고자료 3 : 2001년 재정 추계 (의약분업 요인 포함; 2001년 1,2월치 x 6 으로 보험공단이 추계)

지출

수입

누적적립금

1996      1997                             2000  2001년 중반

[보론2] 의료서비스 공급자에 대한 제3자(국가/사회보험/민간보험) 진료비 지불제도

(1) 비수가 제도 : 예산제, 인두제   - 서비스 제공체계가 국영의료체계인 영국 등

1) 2,3의료기관에 대해선 예산제 방식

인구구조, 병원시설규모 등을 기반으로 책정된 예산을 중심으로 배분되는 방식으로 원칙적으로 진료량(환자수 등)에 기반한 배분을 하지 않는다. (신자유주의 구조조정이후 최근 일정부분 범위에서 고려하기 시작하는 경향이 있음)

2) 1차의료의사에 대해선 인두제 방식

주치의 등록환자수에 따른 예산형식의 배분을 받는다. 1차의사의 수입의 다수를 점하는 부분이며, 일부는 보완적인 시설비 보상, 고용자 임금 보상부분 등의 추가적 지급이 있음 (최근엔 진료량과 관련된 적지만 일정부분을 수가방식으로 주는 부분이 존재함)

최근 영국에선 신자유주의 구조조정이후 2,3차 병원으로의 전원하는 경우 진료비를 1차의사의 수입중에서 지불토록하여 2,3차 병원서비스 이용을 억제하는 정책-문지기 정책(gate keeper role)을 펼치기도 하였다. 미국의 민간의료보험에 속한 1차 개업의 들에게도 이런 인두제 방식과 연동된 gate keeper role을 적용하여 민간의료보험 방식의 비용통제 목적의 인두제를 실시하는 곳도 있다.

(2) 비수가 제도 : 총액계약제   - 독일

1) 2,3의료기관에 대해선 개별병원과 연방 보험협의회 사이의 협상에 의한 선불 총액계약제

- 병원 운영비용은 보험에서 자본비용은 정부에서 지급하며, 1992년 까지는 대부분 신청액 전액이 지불되어 왔다. 절감동기 발생하지 않으므로 수가제도상의 사실상 후불방식과도 유사하다.

2) 1차의료기관에 대해서는 연방/주 의사협회와 보험협의회간의 선불 총액계약제

- 전년도 예산에 기초하여 보험협회와 의사협회가 협상. 협상의 폭은 사실상 매우 좁고, 보험료 징수가능(당해 보험가입자 소득예상수준)수준에 영향을 받게 된다. 일단 보험협회에서 의사협회로 이전된 의료비는 의사협회의 내부 분배 방식에 의해 분배되는데 대부분 행위별 수가제로 분배된다. 총액이 사전결정되어 있으므로, 진료량을 늘려도 그대로 수입으로 배분받지는 못한다. 진료심사와 감독도 의사협회 내에서 자율적으로 실시(peer group review)하므로 의사협회의 권한이 막강하다.

(3) 수가제도 : 행위별 수가제, 포괄 수가제

- 가장 기본적인 상품의 거래 방식이다. 진료량에 따라 진료서비스를 구매하는 자가 지불하게 되며, 이중 행위별 수가제는 소매방식(처치 내용 하나하나마다 가격이 매겨지는 - 주사한번 놓는 것은 얼마 하는 식으로)으로 가장 일반적인 상품거래 형태이며, 포괄수가제는 도매방식(질병단위로 가격이 매겨지는 - 맹장염은 얼마 등등의 방식), 아직까지는 입원의 경우에 한정되어 있으며, 외래환자에 최근 적용되기 시작하고 있다)

- 포괄수가제하에서는 해당입원기간중의 재료비가 실제로 준다, 병원노동자 인건비도 장기적으로 줄 가능성이 있다. 그러나, 포괄수가 적용되지 않는부위로의 지출의 이동(입원 전후의 외래, 우리나라에선 비보험영역, 타 의료기관)이 일어나게 되어, 의료서비스 기관의 이윤통제가 되지 않기 때문에, 결과적으로 의사총수입이나 병원총수입 혹은 의료서비스 제공자에게 지출되는 총비용에 대해서는  억제 효과가 없다 (Balloon effect). 반면에, 환자는 과소진료 가능성, 불필요한 전원가능성, 추가 진료비 지불 가능성 등이 존재한다.

건강보험재정위기의 본질과 대응방안

보건복지민중연대(준)

Ⅰ. 들어가며

건강보험 재정위기가 사회적 관심을 모은 지도 벌써 한 달이 넘었다. 그 사이 말깨나 한다는 사람치고 사태의 원인과 해결책에 관해 한두 마디씩 거들지 않은 사람이 없을 만큼, 이 사안은 처음부터 이미 보건의료의 영역을 넘어 서고 있었다.

바야흐로 보건의료 문제는 지난 해 의약분업, 의료사태에 이어 다시 사회적 이슈로 부상하게 되었다. 달리 말하자면, 의약분업으로 촉발된 한국 보건의료의 구조적 문제들이 여러 계기를 통해 모양새를 달리 하며 폭발하고 있는 것이다.

짧은 한 달여 기간 동안 보험재정이 고갈된 원인과 그에 따른 해결책에 관해 많은 분석과 주장이 제출되었다. 그런데 재정위기의 원인을 이것저것 평면적으로 나열하는 것은 분석적 가치가 있을지는 모르나 문제의 해결을 위한 구체적 방향은 제공해 주지 못하는 것이 대부분이다. 여러 견해들이 원인 진단과 강조점 면에서 조금씩 차이가 있으나 실제로는 거의 대별되지 않고 있는 것도 그 때문이다. 그 중에서 일정한 경향으로 존재하는 것은 크게 두 가지 정도로 볼 수 있다.

먼저 재정위기의 핵심적 원인은 지난 해 의료사태 이후 정부의 무원칙하고 과도한 수가 인상이며, 따라서 문제를 해결하기 위해서는 일차적으로 수가 인하, 재조정이 필요하다는 주장이다. 주로 의약분업 추진 과정에 결합했던 시민단체와 우리 사회의 진보적, 개혁적 인사들 다수가 펼치고 있는 주장이다. 또다른 경향은 정부 일각, 경제인 단체, 자유주의 이론가들에 의해 주장되는 것이다. 이들은 이번 사태를 사회보험의 내재적, 본질적 한계로 규정하며 여러 방식의 보완책을 제시한다. 여기에는 의료보험 통합을 반대하던 세력에서부터 민간의료보험 등 개인부담형 구조를 선호하는 견해까지 넓게 분포하는 다양한 흐름이 포진하고 있다. 아직 하나로 세력화되어 있지는 않지만 사회보험으로서의 현 건강보험 체제를 부정하고 근본적 개선을 요구한다는 면에서는 동일하다.

물론 여러 주장이나 의견들은 중첩되는 면이 많기도 하지만 각양각색의 스펙트럼을 띠고 있다. 특히 두 번째 경향은 몇 가지 외국 제도의 이론적 검토 수준 이상으로 행동을 취해 본 적도, 조직화를 시도해 본 적도 없다.

그렇다면 결국 현재의 전선은 아래와 같이 존재한다고 볼 수 있다.

진보적 개혁주의 세력(사회보험 유지 보완):보수세력 및 자유주의 우파(사회보험 부정)

그런데 이것은 우리에게는 너무나도 익숙한 전선이다. 바로 현정권 하에서 자주 보던 대립의 양상이 아닌가? 이 점을 올바로 이해하는 것이 필요하다.

그러나 이러한 전선의 유지 속에 노동자 민중은 없다. 지금까지 건강보험 재정위기에 관한 주장들이 제대로 교통정리가 되지 못했던 이유는 재정위기의 원인 진단과 정책 대안의 세부 사항에 과도한 의미 부여를 했기 때문이다. 사실 □건강보험 재정위기□라는 문제의 설정 자체가 노동자의 계열이 아니다. 건강보험재정의 수준과 노동자 민중의 건강에는 커다란 상관이 없었다. 재정위기가 있기 전 적립금이 몇 조에 달한 시기에는 그것이 노동자 민중의 실질적인 이익으로 돌아왔단 말인가? 노동자 민중에게 중요한 것은 건강의 위기 그 자체이다.

따라서 건강보험의 위기를 강조하며 이런저런 해결책을 제시하는 것은 노동자 민중과는 다른 부류의 운동으로 볼 수밖에 없다. 여기에는 보험료 납부에서 사용자의 부담을 덜 지고자 하는 자본가의 부류도 있을 수 있고, 적정 수준에서 보험료를 부담하고 보험급여 확대와 서비스 개선을 부류도 있을 수 있다.

향후 사태를 전개를 예측하기란 그리 어렵지 않다. 정부는 또다시 갈등 관계의 중재자로서 각 주체에게 적절한 고통분담을 요구함으로써 현 사태를 해결하려 할 것이다. 여기에 시민운동은 국민의 대리자, 공정한 감시자를 자처하며 참여할 것이고, 의사들과 밀고 당기는 과정 속에서 결국 어떤 점에서 타협은 이루어질 것이다. 최선의 경우라고 해 보았자 의사들의 일정한 양보, 보험료의 인상, 정부 부담의 일부 증대로 종결될 것이다. 이를 통해 정부는 위기 관리 능력을 인정받을 것이며, 시민운동은 또한번 자신의 사회적 영향력을 확인한다. 그러나 노동자 민중에게는 무엇이 남을 것인가? 보험료의 인상으로 인한 경제적 부담은 차치하고서라도, 보건의료는 여전히 노동자 민중을 통해 이윤을 창출할 것이고 노동자 민중은 보건의료를 통해 자신의 건강을 보호받지 못할 것이다.

따라서 노동자는 건강보험 재정위기와 관련하여 철저하게 노동자의 눈으로 바라보고, 노동자의 입으로 말하고, 노동자의 행동으로 쟁취해야 한다는 가장 기본적인 생각을 되돌아볼 필요가 있다. 그것은 바로 다음과 같은 것이다. 1) 모든 사람의 인간적 존엄과 가치는 동일하다. 2) 사회는 그것을 당연히 보장하여야 한다. 3) 따라서 인간적 존엄의 필수요소인 건강은 누구나 공평하게 누릴 수 있는 가치여야 한다. 4) 보건의료의 이용에는 경제적 능력을 비롯한 그 어떤 이유로도 차별이 주어져서는 안 된다. 5) 보건의료는 돈을 매개로 교환되는 상품이 아니며 사회 구성원들의 건강 보장을 위한 도구이다. 6) 의료기관은 의사 개인의 축재 수단이 아니라 사회적 자산이다. 7) 따라서 의료전문인이 아니라 노동자 민중이 보건의료의 주인이며 그것의 관리 책임을 맡는 것은 당연하다. 이런 것이 바로 노동자의 것이다. 이것을 너무나 이상적이라 말하는 순간, 우리는 이미 자본의 시선에 노예가 되어 있음을 실토하는 것이고, 현 체제의 합리화 이상으로 목표를 설정하지 못하는 상상력의 빈곤을 드러내는 것이다. 노동자가 다르게 생각하지 않는다면 이 사회는 결코 변하지 않는다.

Ⅱ. 건강보험재정에 내포된 노동과 자본의 대립

○ 사회보험제도는 자본이 노동시장을 규율하고, 통제하고, 노동을 실질적으로 포섭하기 위한 기제의 역할과 더불어 노동자 및 노동운동 내부에도 자본의 이러한 전략과 □사회적 합의□를 이룰 구조와 기제를 확보하게끔 하는 역할 수행. 다른 한편으로는 노동자의 건강, 교육 등 삶의 질과 관련된 권리를 쟁취하기 위한 지난한 투쟁의 결과물임.

○ 서구 복지국가는 이러한 자본과 노동의 타협에 의해서 형성되었으나, 70년대이후 자본축적의 위기에 따라 이를 극복하기 위한 자본의 대안으로 나온 신자유주의는 사회보험제도를 포함한 사회복지 전반에 대한 자본의 부담을 축소하고, 공격하는 것을 기조로 하고 있음. 노동시장·노동과정(생산)의 유연화로 표현되는 노동에 대한 직접적 통제 및 억압과 함께, 민영화로 표현되듯이 공공부문 및 사회복지까지 포함한 전 부문까지 □시장□으로 편입시키려고 하는 것임.

○ 프랑스, 독일을 비롯한 서유럽 국가들이 증대하는 의료비와 그에 따른 사회보험제도 및 정부 재정적자 상황을 2-30년 동안 겪었음. 자본축적의 위기를 극복하고자 하는 자본에게 이러한 상황은 좋은 공격의 먹이감이 됨. 서유럽 및 미국 등에서 2-30년간 지속되어온 의료비 비용 절감책을 위한 다양한 시도는 위와 같은 배경을 지님.(표 3-1 참조)  그리고 90년대 이후의 소위 제반 개혁 조치들은 그 동안 총자본과 개별자본의 많은 부담으로 의료비를 감당했던 것을 개인의 부담을 늘려 □의료이용의 장벽□을 높이는 방향으로 취해지고 있음.

○ 노동자·민중의 입장에서 볼 때, 건강보험의 재정은 □사회적 임금□의 한 형태이므로 당연히 이는 정부 및 자본이 전부 부담해야 하는 것임. 노동자는 자신의 노동력에 대해 직접임금(시장임금)의 형태든, 간접 임금(사회적 임금)의 형태 든 정당한 댓가를 받아야 하고, 또한 요구되어야 하는 바, 애초 보험료라는 형태로 이를 부담하는 것은 잘못된 것임. 이를 □세금□으로 바꾼다 하더라도 마찬가지임. 그리고 자본이 재정의 불안정성을 이유로 이를 □노동자 죽이기□의 기회로 활용하는 것은 말 그대로 자본의 본질적 속성, 잉여가치의 전유와 더불어 이윤의 크기를 최대한 늘이기 위한 것임.

) 사회보험제도의 적용이 대기업부터 시작되는 것은 이러한 □임금□을 지불할 수 있는 능력 여부에 따른 것이라고 볼 수 있음. 자본축적 정도와 능력에 따라 사회보험제도의 질과 포괄범위가 달라지는 것이며, 서유럽의 복지국가는 총자본 수준에서 이러한 능력을 담보해 낼수 있었다는 것을 보여줌. 그러나 여전히 서구에서도 남성, 정규직 중심이라는 특성은 가지고 있음. 우리나라의 경우 1977년 의료보험제도가 시작될 시 500인 이상 사업장에서 적용하여 차차 확대한 것도 위와 같다고 할 수 있음.

○ 신자유주의는 주어지는 직접 임금의 크기를 줄이기 위한 다양한 시도(노동시장의 유연화, 연봉제 도입 등)와 더불어 사회적 임금의 크기도 줄이려는 노동자에 대한 이중의 착취를 취하는 지극히 반동적인 것임. 이렇게 해야 만이 자본이 살아나갈 수 있을 만큼 현재 자본축적의 위기는 심각한 상황임.

○ 건강보험 재정 위기는 총자본(국가)과 개별 자본이 지불해야 하는 □임금□을 □필요한 만큼□ 지불되지 않아(이른바 □체불임금□과 비슷한 성격임) 그것이 축적되어 나타나는 효과임. 따라서 이에 대해 노동자·민중에게 부담을 떠넘기려 하는 것은, 기업부도의 책임을 전부 노동자에게 떠넘기는 것과 비슷한 것임.

○ 따라서 건강보험 재정 위기는 그 자체로 노동과 자본의 대립을 내포하고 있으며, 그것을 극복하기 위하여 노동에 대한 자본의 공격이 다양한 형태로 진행될 것이라 쉽게 예상할 수 있음. 건강보험 재정위기는 □구조적□ □항상적□ 이며, 최근 몇 가지 요인에 의해 급격한 영향을 받아 표출된 것임. 따라서 구조적 원인을 바라보지 못하고, 최근 대두된 몇 가지 요인에만 초점을 둘 경우, 그 해결은 커녕 건강보험의 취지마저 훼손되는 방향으로 나아가게 됨. 그리고 처음에 언급한 대로 이는 □건강보험제도 자체의 완결성□을 추구하는 문제뿐만 아니라 그것을 실현하기 위해서도 그것에 갇히지 않는 사회구조·경제구조 차원까지 결합되어 대응을 해 나가야 하는 것임. 즉 건강보험제도 뿐만 아니라 그것이 기능하고 매개하는 의료체계와 구조에 이르는 대응을 필요로 함.

<표 3-1> 서구의 시기별 비용절감책

	1970년대 중반-1980년대 중반	1980년대 중반-1990년대 중반	1990년대 중반 이후
Emphasis	Direct and indirect controls	Budget setting	Budget shifting
Budget shifting	- 본인부담(cost sharing) 비중 적음. - 네덜란드, 오스트리아, 독일, 프랑스 등을 제외하고 민간의료보험은 미미함. - 비급여 항목은 제한적임(의약품에 대한 negative list 도입, 일부 국가에서 치과진료를 급여에서 제외).	- 본인부담(cost sharing)의 현격한 증대 - 민간의료보험의 확대 - negative list 적용 의약품 확대, OTC로 전환 - 비급여 항목 확대	- 본인부담(user charge) 증대 - OTC 확대 - 본인부담 면제 대상의 감소(예: 부유한 연금수령자) - 본인부담 면제 질병의 감소 - 민간의료보험의 확대 - 민간재원에 의한 병원진료에 대한 대안적 진료 혹은 장기요양진료의 확대

<표 3-1 계속>

Budget setting	- 병원 예산상한제(budget ceilings; 프랑스, 덴마크) - 각 계약당사자에 대한 목표예산제(독일, 네덜란드) - 의사 보수지불(독일)과 병원서비스(벨기에)에 대한 상대가치제 도입 - 보수지불제도 개편(이탈리아:인두제, 포르투갈:GP 봉급제, 아일랜드:전문의 봉급제)	- 보건의료부문에 대한 고정 혹은 목표예산제 도입 - 병원과 약제에 대한 분야별 예산 - 개별 의사에 대한 고정 혹은 목표예산제(영국, 아일랜드) - 의사 보수지불에 대한 상대가치제 도입(룩셈부르크, 프랑스: fee-volume trade off payment system) - 일차진료 의사에 대한 인두제 도입 증대 - 예방서비스와 외래수술을 활성화하기 위한 FFS 도입 - 병원에 대한 성과 연계 보수지불체계 (DRG or activity-related)	- 고정예산이 목표예산으로 전환. - activity-related payments에 기반한 예산 결정 - 부문별 예산이 의료공급자 개인별 예산으로 전환.
Direct and indirect controls	- 병원인력 수 통제(아일랜드, 스페인) - 가격 통제 - 의료서비스의 양 통제(처방당 약품 수 제한) - 병상수 통제(대부분의 나라) - 자본투자 및 신기술 통제 - 병원진료의 대안 개발에 인센티브 부여(북유럽) - 인력통제(의과대학, 전문의) - 과다처방 의사 목록	- 의약품 가격 통제(영국, 독일) - 병원진료의 대안 개발에 대한 인센티브 확대(벨기에, 덴마크) - 병상수 감소 확대 - 의원 : 재정적 패널티를 수반한 임상진료지침 도입(프랑스, 오스트리아) - 일부 국가에서 신의료기술평가 기관 설립	- 급여 결정과 구매 결정에서의 의료기술평가 중요성 증대 - 자본투자 및 신기술 통제 - 병상수 감소 - 정교화된 정보체계의 활용 - 인력 통제(주로 의사) - 선진 관리기법에 대한 투자

Ⅲ. 건강보험 재정 위기의 성격

○ 건강보험 재정위기는 세계 자본주의 체제의 반(半)주변부에 속하는 한국 자본주의 토대의 취약성을 반영하는 것임. 중심부 유럽 자본주의 국가와는 달리 사회보장 제도를 위한 물적 토대가 취약함. 다른 한편으로 중심부와 반주변부를 막론하고 자본의 세계화라는 조건 속에서 한 나라의 경제는 예전과 같은 일정 수준의 안정성을 기대할 수 없음. 이러한 두 가지 조건이 근본적 수준에서 재정위기를 규정하는 것임.

○ 토대의 취약성과 취약성의 증대라는 객관적 조건 속에서 건강보험 재정위기는 (신자유주의적 경향을 띠는) 정치적 지배 분파의 위기, 즉 김대중 정권의 계급투쟁 관리 능력의 위기를 반영하는 것임. 경제 정책과 사회 정책의 반복된 실패와 이에 따른 대중적 불만은 정권 재창출의 전망을 어둡게 하고 있으며, 반동적 야당과 주요 언론의 공세는 지배 분파의 입지를 어렵게 하고 있음. 재정위기는 단면을 반영하는 것임.

○ 역으로 건강보험 재정위기는 노동 대중의 기본권의 침해, 건강의 위기를 반영하는 것임. 이러한 □노동 대중의 위기□는 이중적 성격을 가지는데, 하나는 ① 건강보험 재정위기의 잠정적 해법이 노동 대중에 대한 경제적 부담의 전가로 현실화될 가능성이 높다는 점이며 다른 하나는 ② 정권 교체 속에서 민간의료보험의 도입에 따른 사회의료보험 및 기타 사회보장 제도의 붕괴가 예측될 수도 있기 때문임.

□ 만성적·구조적 위기이다

- 건강보험 당기적자는 1995년 이후 지속적인 경향으로 관철되어 왔고 1999년 이후에서야 쏟아지기 시작한 각종 보고서에서 향후 2-3년 안에 심각한 재정위기가 올 것이라고 예측하고 있었음 (그림 3-1 참조).

<그림 3-1> 10년간 건강보험 재정수지 변화 (단위: 억원)

자료 : 의료보험연합회. 의료보험통계연보 1998-1999, 국민건강보험공단 내부자료; 김한중 2001에서 재인용.

- 현상적으로는 지출 증가율이 수입 증가율을 앞섰고 이러한 경향이 고착되었다는 것이 원인이라고 할 수 있음 (그림 3-1 참조). 수입 증가는 1990-2000년간 연평균 14.9%, 지출 증가는 같은 기간 연평균 17.3%의 속도로 이루어졌음.

- 우리 사회의 경우 민간위주 보건의료 위주로 되어 있어 이를 해결하지 않고, 이 틀안에서의 어떠한 해결책을 내놓더라도 위기를 반복할 수밖에 없음.

- 앞에서 언급했다 시피 건강보험 재정은 총자본(국가) 혹은 개별자본의 부담 능력 혹은 개인의 부담에 따라 영향을 받을 수밖에 없음. 서유럽에서 의료비용 억제책으로 공급자 억제, 본인부담 증대(수요 억제), 보험료율 상승 등의 조치를 취한 결과 의료비를 일정 수준으로 묶어 세울 수 있는 것은 의료기관의 공공부문 비중이 대부분 50%를 상회하기 때문에 가능한 것임.

- 그러나 미국에서도 의료비 억제책(포괄수가제, 인두제 등을 포함)으로 여러 가지 조치를 취하고 있으나, 서유럽에 비해 의료비 수준이 높은 것은 그만큼 의료기관 소유 주체가 공공부문 비중이 낮기 때문임. 우리의 경우 90%수준에 이르고 있어, 건강보험 재정위기의 만성화와 구조화는 필연적으로 예상되는 귀결임. 그리고 물적토대의 취약성과 노동자·민중의 부담능력의 저하는 이중의 이를 더더욱 가속화시킬 것임.

<표 3-2>주요 국가의 고가의료장비 이용빈도 현황(인구백만명당)

국 가	C T	M R Is	쇄석기
오스트레일리아	13.7	0.6	0.4
캐나다	7.0	0.7	0.4
중국	0.3	0.02	0.18
프랑스	7.2	1.2	0.7
독일	12.2	2.3	1.7
인도	0.2	0.02	0.02
일본	55.4	6.5	2.5
맥시코	2.2	0.2	0.17
네덜란드	7.3	0.9	0.8
스웨덴	10.5	1.5	1.2
UK	4.3	0.9	0.3
US	26.8	8.4	1.4

자료원 : Banta, 1995.

유럽연합 국가의 의료비억제정책 개관. 전창배. 2001. 보건복지동향에서 재인용

□ 민중건강의 위기이다.

- 건강보험재정 위기는 노동자·민중의 부담과 건강을 보장하는 조치를 후퇴시킴. 건강보험 재정위기는 노동자에게 보험료 인상을 강요하며, 이는 결국 실질임금의 하락을 가져오게 된다. 현재 정권에서 추진하고 있는 20%인상안이 추진되었을 경우, 그 부담은 월 1만원 이상이 된다. 그리고 이렇게 보험료가 인상이 되었다 하더라도, 그 이득이 노동자·민중에게 돌아오지 않게 되어 있는 현 건강보험제도이기 때문에 더욱 문제가 됨. □진료비 할인제도□ □반쪽짜리□라고 일컬어지듯이 현행 건강보험제도하에서도 노동자·민중의 직접 본인부담은 50%대로서, 그 본연의 기능을 하지 못하고 있음.

- 따라서 의료이용시 또 다시 많은 돈을 내야 하므로 이중의 부담이다. 그리고 소득에 따라 본인부담을 감면해주는 제도가 전 국민의 3%정도에 해당하는 의료보호 대상자들을 제외하곤 우리나라에는 없기 때문에 불평등은 더욱 심화됨. 그에 따라 저소득 노동자들은 높은 본인부담에 따라 의료이용의 장벽이 더욱 높아짐. 저소득 노동자에게는 이중 삼중의 불평등인 셈임.

-. 그리고 정부는 보험 재정 위기를 빌미로 올 7월부터 실시키로 했던 MRI, 예방접종, 불소도포, 초음파 등에 대한 보험 적용을 미룰 속셈이며 당분간 급여 확대는커녕 이를 축소할 기도를 하려고 할 것임. 따라서 건강보험 재정위기는 노동자·민중에게는 삶과 건강의 위기이다.

<표 3-3> 월 평균 의료보험료

		2000년 12월	2001년 1월	인상률	60% 인상시 보험료	인상률
직장의보 (본인부담 보험료)		41,897원 (20,948.5원)	50,862원 (25,431원)	21.4%	81,379 (40,689.6)	94.2%
지역의보	도시	31,392원	36,100원	15.0%	57,760	84.0%
	농촌	25,568원	26,982원	5.5%	43,171	68.8%
공무원·교직원 (본인부담 보험료)		68,888원 (34,444원)	변동 없음	-	110,221 (55,110.4)	60.0%

자료 : 보건복지부

<표 3-4> 공식적 부문에서의 의료 관련 경제적 비용 부담의 크기

의료서비스 관련 경제적 부담 항목	비용 크기	비용 합계
공적 의료보험료(2000년도 추정)	4조7천9백억원	20조1천1백억원+□
의료서비스 이용시 본인부담 비용(2000년도 추정)	9조1천2백억원
건강 관련 민간보험료(1999년)	6조2천억원

□ 김대중 정부 신자유주의 사회정책의 파탄이다.

- 신자유주의 경제 정책 기조 속에서 □생산적 복지□로 이를 돌파하려했던 김대중 정부의 총체적 위기의 단면임. 건강보험 문제뿐만 아니라 공교육, 국민연금, 의약분업, 건강보험, 인권위원회, 부정부패, 정리해고, 구조조정, 농업파탄, 노숙자, 노동자건강, 최근의 대우자동차 노동자의 대량해고에 이르기까지 모든 부문에 걸친 것임.

- 건강보험 문제는 그 자체만이 아닌 정권 자체의 문제이며, 이 정권의 퇴진과 진짜 개혁을 할 수 있는 노동자 민중의 정치적 투쟁과 진출의 문제가 됨.

□ 자본과 노동의 대립을 예고함

- 문제의 본질에 가장 □계급적□으로 충실한 집단은 자본가들임. 지난 3월 26일 전경련은 □건강보험 개혁 방향에 대한 전경련 의견□을 발표함. 이들의 의견은 현 건강보험제도의 기본틀을 흔드는 □근본적□인 것임. 전경련은 현재 논의 중인 대책들은 보험재정 적자해소를 위한 책임전가식의 대증적(對症的) 처방과 임시방편에 치우치고 있다고 진단하고, 의료저축제도와 민영의료보험 도입을 통하여 보험가입자의 □도덕적 해이□를 원천적으로 해결하기 위한 구조로 건강보험체계를 근본적으로 바꿀 것을 제안하고 있음.

- 또한 이들은 보다 이를 세련화시켜 보통질환 등 총진료비의 상당액을 차지하는 소액진료에 대해서는 □개인 책임□을 강화하는 대신 정부의 재정 부담은 완화하고, 이를 통하여 확보된 재원을 활용하여 취약계층 의료보호제도의 내실화, 중증질환 보험기능의 제고, 인구고령화에 대비한 노인의료 대책에 활용해야 한다고 주장함. 말 그대로 체제 유지 비용에 드는 최소한의 역할만 국가가 담당하고, 나머지는 각 개인의 □자기관리 기능□이나 □부담능력□에 자유로이 맡기자는 시장 원리에 충실하자는 것임

-  그리고 이들은 자신의 이해를 보편적 이해로 가장함. 3월 28일 한국경영자총협회는 □의보정책에 대한 근본적인 재검토 없이는 기업과 국민의 추가부담만 늘어날 것□이라고 우려하며 □정부의 의보정책 실패에 따른 책임을 가입자에게 전가시키는 의료보험료 인상에 반대한다□는 입장을 밝힘. 그들이 노동자·민중의 부담이 늘어나는 것을 걱정해서 보험료 인상에 반대하는 것일까? 그것이 아님은 삼척동자도 다 알고 있음. 사실 자본은 이러한 근본적인 주장을 통해서 그것의 실현 여부와 상관없이 현행 □의료시장□의 규모와 메카니즘을 유지하고, 자신의 부담을 노동자·민중에게 떠넘기기만 하면 됨.

- 그럼 노동자·민중은 건강보험 재정위기에 대해 □재정안정화□가 아니라, 그것에서 노동자·민중의 고통받는 것을 중심으로 대응을 해 나가야 함. 하지만 현실은 이러한 방향과는 동떨어질 가능성이 높음.

Ⅳ. 건강보험 재정 위기의 원인

□ 정부 부담의 축소

- 지역의료보험 재정이 지속적으로 나빠진 것은 1988년 농어촌지역의료보험 시행 당시 정부의 지역의료보험 재정 50% 국고분담 약속이 1992년 이후 한번도 이행되지 않았을 뿐더러 오히려 분담 비율이 지속적으로 감소하였음. 2000년 3월 기준으로 정부의 국고분담 50% 약속이 지켜졌다고 가정하는 경우, 지역의료보험 누적 적립금은 총 5조 709억원에 달하는 것으로 나타났음. 최근 정부 추계에 따른 올해 지역건강보험 당기수지가 1조 6,694억원 적자로 전망되는 점을 감안한다면, 국고분담률의 감소를 다시 한번 보험재정 악화의 주원인의 하나로 지적하지 않을 수 없음.

<그림 3-2> 연도별 지역의료보험 국고지원 현황

자료 : □98 의료보험통계연보, 의료보험연합회

□ '개인'에 집중되어 있는 재원(財源)

- 재원의 원천이 개인에 맡겨져 있는 상황임. 따라서 재정의 운용은 보험료 수입에 전적으로 기댈 수밖에 없는 상황이며, 이 부분이 전체 보험재정의 60%이상을 차지하고 있어서 보험료 수입의 변동 여부에 따라 건강보험 재정은 커다란 영향을 받을 수밖에 없음. 보험료의 크기 변동에 있어 □탄력성□이 크지 않음. 보험료 크기를 결정하는 것은 그 자체로 제 사회세력간의 대립과 투쟁의 사안임.

- 또한 국민의료비중 가계 부문이 차지하는 비중은 53.0%(1990), 51.1%(1995),로 영국의 3.4%, 2.7%, 독일 11.1%, 10.8%, 터키의 31.4%, 31.7%, 체코의 3.3%, 7.3% 미국의 20.7%, 17.2%에 비해 월등히 높다.

- 의료보험 재정을 노동자들이 기업주와 절반씩 부담하는 경우도 드물며, 사용자와 노동자가 절반씩 보험료를 분담하는 우리 나라의 경우와는 달리 일본 노동자가 가입하는 정부관장건강보험에서는 노인의료비의 16.4%, 급여비의 13%, 관리운영비의 100%를 정부가 부담한다. 조합관장건강보험에서는 사용자가 보험료의 56.4%를 부담하며 관리운영비는 정부가 일부 부담하고 있음. 독일에서는 노자가 통상 절반씩 보험료를 내게 되어 있지만 저소득 노동자의 경우에는 총보수의 13.8% 수준인 보험료 전액을 사용자가 부담해야 함. 프랑스 의료보험료는 총보수의 19.6%로 세계에서 가장 높은 수준이지만 사용자가 12.8%를 부담하고 있으며, 대만의 경우에도 일반 노동자는 보험료의 30%를 부담하고 나머지 60%는 사용자, 10%는 정부가 부담하고 있음.

- 이러한 상황이 보다 구조적인 것이며, 보험료 수입보다 지출이 증가했다는 전제 속에서 지출의 증가 요인을 의료이용의 증가(노인의료비, 보험급여확대, 만성질환의 증가)에서 찾거나, 수가인상 속에서 찾는 것은 현상적이고 일면적인 분석이며, 이 분석 속에서 나올 수 있는 대안은 결국 개인의 부담을 늘려 이용량을 줄이는 것 말고는 대안을 내놓지 못함. 더 나아간다 하더라도 □공급 억제책□을 모색하겠지만 결국 이것도 부담을 지는 것은 의료인과 노동자들임.

<표 3-5> 우리 나라 국민의료비의 재원별 구성                    단위: %

연도	공공			민간			국민의료비
	정부	사회보장	계	가계	기타	계
1985	5.77	20.86	26.63	58.89	14.48	73.37	100.0
1990	9.99	26.71	36.61	52.99	10.40	63.39	100.0
1995	11.10	25.38	36.48	51.07	12.45	63.52	100.0
1998	11.79	34.44	46.23	41.60	12.17	53.77	100.0

자료: 정영호 외(2000), 국민의료비 산출모형 개발 및 추계, 한국보건사회연구원

<그림 3-3> 국가별 보험료율 비교 (1999년 현재)

□ 상업적 보건의료체계

-  1994년 이후 의료보험 지출 증가 속도가 수입 증가 속도를 지속적으로 앞서고 있음. 그 결과 1997년 이후 의료보험 재정적자가 반복·심화되어 왔음. 의료보험 지출은 크게 의료서비스를 포함한 보험급여의 비용으로 의료기관에 지불되는 급여비·관리운영비·기타로 구분되는데, 관리운영비는 꾸준히 감소하여 2000년 7.1%, 2001년 5.0% 수준으로 전망되고 있다는 점에서 가장 큰 영향을 미친 것은 급여비의 증가라고 할 수 있음. 1990-1998년간 연평균 급여비 증가율은 17.0%이었음.

한 연구에 따르면 급여비 증가에 기여하는 요인별 기여율을 ① 보험적용 대상자 증가 7.7% ② 수가 인상 28.0% ③ 수진율 증가 36.3% ④ 진료강도 증가 등 28.0%로 추산하였음. 이중에서 보험적용 대상자 증가는 일종의 자연적 요인이라고 할 수 있음. 반면, 수가 인상·수진율 증가·진료량 증가 등은 제도적·정책적 요인에 속하며 이 가운데 일부는 보험적용 확대 등 미충족 욕구를 충족하는 긍정적 변화에 따른 지출 증가도 있었으나 상당 부분은 현행 제도의 문제점이 고스란히 반영된 것임.

- 또 다른 연구에서는 급여비 증가에 기여하는 요인별 기여율을 ① 보험적용 대상자 증가 9.2% ② 인구구조 변화 4.4% ③ 의료보험제도 변화 (보험적용 확대) 4.0% ④ 수가 인상 47.1% ⑤ 보정된 수진율 증가 37.7% ⑥ 진료강도 증가 -2.4% 등으로 제시하였음. 여기에서 보험적용 확대를 제외한 제도적·정책적 요인을 가려보면 급여비 증가에 대한 기여율이 82.4%로 나타났음.

- 어떤 경우든 재정지출 증가의 원인들은 의료의 상품적 속성과 의료를 통한 이윤 추구의 문제점을 드러내고 있음. 수가의 경우 물가, 즉 일정하게 원가를 반영한다고 하더라도, 수가 인상은 물가 인상보다 큰 폭으로 이루어졌음. 예컨대 1990년 수가 지수와 물가 지수를 모두 100으로 하였을 때 1998년 지수 값은 각각 178, 159로 12.0% 높은 것으로 나타났음. 수진율의 경우 공급자 독점의 의료의 속성상 의료제공자가 환자를 자주 방문하게 하는 방식으로 증가시키는 것이 일반적임 (의사유인수요, physician induced demand). 진료강도의 증가 역시 의료행위와 의료재료 하나 하나에 값을 매겨 비용을 지불하는 행위별 수가제 하에서 의료제공자의 이윤 추구 동기의 결과임.

- 이러한 지출 팽창 양상은 보건의료의 물적 토대와 연관되어 있음. 예컨대 우리나라공공의료기관과 민간의료기관의 현황을 살펴보면 민간 부문의 비중이 압도적으로 큰 상황이며, 보건소를 제외하고 대다수가 법인 형태로 존재하는 공공의료기관이 보여주는 행태(behavior)는 민간의료기관과 크게 다를 바 없음.

- 결국 상업적 보건의료 체계를 유지·강화하여 온 것이 재정위기의 원인임. 우리 나라에서 보건의료는 여전히 상품으로 생산되고 소비됨.  의사·약사 너나 없는 의료인과 의료기관은 보건의료를 팔고 대가로 돈을 받음. 소생산자로서 의료인들은 나름의 이유 때문에, 대형의료기관은 자본의 생리에 따라 이윤을 거두기 위해 수요를 창출함. 보건의료는 창출된 수요에 따라 때로 불필요한 곳에 과잉 공급되고 때로는 필요한 곳에는 공급되지 않고, 효과가 입증되지 않은 새로운 기술들이 급속도로 확산되어 채 보험 적용이 이루어지지 않은 상태에서 민중의 호주머니를 털어 냄. 문제는 이것이 기업과 마찬가지로 의료인 개인의 탐욕에 있는 것이 아니라, 개인과 조직을 보건의료라는 상품을 매개로 한 관계 속에 억지로 밀어 넣는 자본주의적 기전에 있는 것인데도, 정부와 시민 단체는 자본주의 도덕의 잣대를 들이대면서 부당·허위 청구를 일삼는 의료인과 의료기관에 총구를 들이대는 셈임.

- 커다란 자본들이 이윤을 찾아 전 세계를 배회하며 투기를 유발하면서 팽창하듯이 보건의료의 좁다란 영역 속에서도 자본주의적 관계가 형성되어 실속 없는 재정의 팽창을 야기한다. 굳이 외국의 예를 들이밀자면 국영의료체계인 NHS를 가진 영국과 방종하기 이를 데 없는 자유방임적 의료체계를 가진 미국을 비교하면 이해가 쉬움.

<표 3-6> 기관수 및 병상수 기준 의료기관 종별 설립부문별 분포(1998년 현재)

	구 분	3차	2차	1차	계
기관수	공공부문(%)	10 ( 22.7)	94 ( 10.6)	3,433 ( 9.3)	3,537 ( 9.3)
	민간부문(%)	34 ( 77.3)	789 ( 89.4)	33,633 ( 90.7)	34,456 ( 90.7)
	계(%)	44 (100.0)	883 (100.0)	37,066 (100.0)	37,993 (100.0)
병상수	공공부문(%)	8,318 ( 22.2)	26,726 ( 20.2)	0 ( 0.0)	35,044 ( 15.5)
	민간부문(%)	29,117 ( 77.8)	105,793 ( 79.8)	56,532 (100.0)	191,442 ( 84.5)
	계(%)	37,435 (100.0)	132,519 (100.0)	56,532 (100.0)	226,486 (100.0)

자료: 대한병원협회. `99 전국병원명부. 1999; 보건복지부. 보건복지통계연보. 1999; 전국지방공사의료원연합회. 의료원편람(통계). 1998.

<표 3-7> 국민의료비 및 국민의료비중 공공부문지출 비중의 변화 ( % GDP)

	1960	1965	1970	1975	1980	1985	1990	1995	1998
한국	-	-	0.0	0.2	0.7	1.2	1.7	1.7	2.3
	-	-	1.9	2.0	3.4	4.3	4.8	4.6	5.0
영국	3.3	3.5	3.9	5.0	5.1	5.1	5.1	5.9	5.6
	3.9	4.1	4.5	5.5	5.7	5.9	6.0	7.0	6.7
미국	1.2	1.3	2.6	3.3	3.7	4.1	4.9	6.3	6.1
	5.1	5.7	7.1	8.0	8.9	10.4	12.4	13.9	13.6
자료: OECD Health Data 2000

□ 신자유주의 구조조정의 결과로 실질소득의 저하

- 신자유주의 구조조정은 인력감축과 더불어 많은 비정규직을 양산하였고, 또한 실질 소득을 저하시키고 있음. 이는 이들의 보험료 크기가 전부인 직장의료보험조합의 재정에 직접적 영향을 끼침.

- 우선 보험료를 감당할 수 있는 직장 가입자들의 수가 대폭 줄었음. 1997년 경제위기를 거치면서 공무원 및 교직원 의료보험조합의 피보험자수는 1997년 144만명에서 1998년 142만명, 1999년 138만명으로, 직장의료보험조합 피보험자수는 1997년 584만명에서 1998년 512만명, 1999년 543만명으로 감소하였음.

- 같은 시기 지역의료보험의 피보험자수가 늘었음은 물론이요, 이는 정확하게 보험료 징수율이 급격하게 떨어졌던 시기와도 일치함. 보험료 수준을 동일하게 놓고, 1997년에 보험료 수준만을 놓고 봤을 때 그 규모가 1200억원에 달함.

<표 3-8> 보험료 징수율과 국민소득 변화

연도	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000
누적징수율(%)	96.4	98.7	98.1	97.0	97.1	95.8	89.6	92.7	93.1
1인당 국민 총소득(만원)	561	627	723	835	916	980	940	1,017	1089

<출처: 건강보험재정파탄의 구조적 원인과 대책. 조홍준.에서 재인용>

<표 3-9> 연도별 보험료 수입과 근로소득 변화(단위 : 억원)

구 분	'95	'96	'97	'98	'99	'00	증가율
공□교	4,743	5,141	5,563	6,326	10,775	12,715	21.8%
직장	18,024	20,849	22,991	22,189	25,010	30,274	10.9%
도시근로자월평균소득	191만원	215만원	229만원	213만원	222만원		4.1%

<출처: 위의 글에서 재인용>

- 직장의보의 보험료 수입은 1997년의 2조2,991억 원에서 1998년에 2조2,189억 원으로 3.5% 감소하였고 그후 다시 증가. 도시 노동자 월평균 소득도 1998년에 213만 원으로 1997년에 비해 7.0%가 감소하였으며 1999년 이후에는 다시 증가하였음. 보험료 수입이 노동자득의 변화와 유사한 변화 양상을 나타내는 것을 알 수 있다.

- 직장의보의 재정수지는 1997년부터 적자로 반전되었고 적자 크기는 2000년에 7,101억 원으로 1999년의 두 배에 달했으며 적립금 규모도 1조7천억 원 수준에서 8,800억 원 수준으로 급격히 감소함. 1997년 IMF 체제로 들어서면서 소득이 감소하였고, 이는 보험료 수입 감소로 이어졌음.

<표 3-10> 직장의보 재정수지 현황

구 분		□94	□95	□96	□97	□98	□99	□00	□01
지역	재정수지	2,132	45	-1,422	1,294	-1,572	-3,349	-2,989	-16,694
	준비적립금	8,999	9,044	7,622	8,916	7,344	3,995	364	-16,330
공교	재정수지	811	323	-946	-1,667	-3,203	456
	준비적립금	6,640	6,915	5,704	3,872	669	1,125
직장	재정수지	4,447	3,449	1,491	-2,312	-3,826	-3,134	-7,101	-23,020
	준비적립금	21,637	25,086	26,577	24,265	20,439	17,305	8,825	-14,195

Ⅴ. 노동자·민중의 요구

○ 건강보험재정관련 당면 5대 요구안

1. 건강보험재정 적자 예상분 4조원에 대해서는 전액 국고부담으로 해결하고, 보험료인상, 본인부담금 인상 등 노동자·민중의 부담을 늘리는 조치는 절대 반대한다.

1. 건강보험 적용범위를 전면적으로 확대하고, 본인부담금을 입원 10%, 외래 20%로 인하하라.

1. 임시노동자(계약 기간 1년 이하)와 정리해고에 따른 실업자의 건강보험료는 전액 기업주가 부담해서 의료보장 혜택을 지속적으로 누리게 하라.

1. 재정악화를 구실로 한 사회보험노동자에 대한 탄압을 중단하고, 의료부문 재원의 효율적집행을 위해 건강보험공단에게 보험청구, 의약품 산업유통에 대한 실사권 부여 등으로 사회적 역할을 확장하라

1. 이상의 요구를 실행하고, 이에 대한 국민적 평가를 바탕으로 정부와 노동자 민중은 국민의료비 재원에 관한 특별협의기구를 구성하여 여기서 보험료 수준과 책정방식을 정하고 보다 근본적 보건의료개혁에 나서라.

○ 전면적 의료보장 및 보건의료 근본개혁 요구안

1. 재정의 확충과 지출은 누진적·형평적으로 이루어져야 한다. 지역의보 보험료의 누진적 부과 및 비율을 증대시키며, 직장보험인 경우 기업부 부담비율을 70%이상으로 확대시켜야 한다.

1. 진료비 지불방식으로 수가제도를 철폐하고, 총액계약제 및 일부 의료기관 인수에 따른 예산제를 시행해야 한다.

1. 의료 상업화의 중심인 3차의료기관을 정부가 인수하여 공공성을 강화하는 방향으로 운영해야 하며, 아울러 서울대학교 병원을 비롯한 국립대학교 병원의 법인 형태 운영을 철폐하고 노동자 대중의 참여와 운영권을 보장해야 한다.

1. 저렴하고 우수한 의약품의 공급을 위해 건강보험공단을 통해 유통업무를 일원화하고 제약기업에 대한 규제를 강화해야 한다.

<첨부> 기존 입장에 대한 검토와 비판

□ 기존 대책의 입장과 요구들

○ 재정적자 원인

- 단기적 : 부당한 수가인상과 의약분업 제도의 왜곡(약가마진잔존, 대체조제 불허, 주사제 처방료와 조제료의 신설, 의약담합, 심평원과 공단의 전산망 미연결 등 심사소홀)

- 구조적 : 비용낭비적인(비효율적인) 의료제도(비용낭비적인 행위별 수가제, 공공의료기관의 취약성과 의료기관의 투명성 부족, 1차의료기관의 취약성과 의료전달체계의 미비)  수입보다 지출이 높음(년중 급여실시, CT 등 보험급여 범위 확대와 노인의료비 및 수진율 증가)

○ 대책

- 단기적 : 부당한 수가인상의 원상 복귀

처방료·조제료의 재산정

처방료와 진찰료의 통합, 주사제 처방료와 조제료의 삭감

상대가치수가제도의 원가분석 3재검토

기준 약가제 도입과와 대체조제 허용, 의약분업 지역운영위원회 구성

부당청구 감시 강화(수진내역의 조회권리 보장, 심평원과 공단의 업무협조 체계 강화, 부당허위청구시의 처벌조항 강화)

국고지원 강화(50% 법제화 및 직장의보재정에도 투입)

직장의보에서 사용자 부담분 증가

- 장기적 : 행위별 수가제를 대신할 새로운 진료비지불체계 도입(포괄수가제/총액계약제)

일차의료강화(주치의 등록제 도입)와 의료기관 종별 차등수가제 실시

공공의료 강화(도시지역 보건지소, 시군구에 2차병원, 요양병원 설치)

건강보험의 보장성 확대 방안 마련

□ 문제점

1. 재정위기의 원인을 수가인상과 비효율적 지출구조로 파악하는 것은 문제의 본질을 은폐할 뿐 아니라, 시장주의 의료를 강화하겠다는 것에 다름 아닙니다.

수가재조정, 보험가입자 주권확대(진료내역서 발행 의무화, 처방전 2매 발행)  부당허위청구에 대한 제재 강화를 주장함으로써, 현 건강보험 재정위기가 정부의 부담 축소와 자본의 신자유주의 전략에 따라 이윤 추구를 더욱 용이하게 하려는 데서 나온 것임을 애써 외면하고 있습니다. 이러한 요구는 재정을 안정화시켜 이윤추구를 더욱 안정화하겠다는 것에 다름 아닙니다. 수가인하, 보험가입자 주권 확대, 부당허위 청구에 대한 제재 강화는 재정 안정화에 도움을 줄 지는 몰라도 노동자·민중의 부담을 덜어 주거나 건강할 권리를 보장하는 것과는 상관 없습니다.

2. 김대중정부의 신자유주의적 개혁을 뒷받침하고, 이를 실현하는 '사회적 합의'에 참여함으로써 노동자·민중의 부담을 합리화하고 있습니다.

노·사·정·시민단체가 참여한 작년의 건강보험공단 재정운영위원회에서는 모양 좋은 보험료 인상의 합의로 노동자·민중의 건강의 위기를 심화시킨 바가 있습니다. 올해에도 또 다시 수가조정위원회 개최 등의 요구를 하고 있으면서, 정부의 □의·민·정 협의기구□구성을 통한 수가조정, 보험료 인상 등의 조치를 취하려는 데에 암묵적인 동의와 의도적이지 않지만 협력을 하려 하고 있습니다. 이는 □고통분담□을 합리화하려는 것이며, □고통분담□은 다름아니라 노동자·민중에 대한 □고통 전가□인 것입니다.

3. 상업적 보건의료체계를 근본적으로 개혁하는 것이 아니라, 효율적으로 바꾸는 차원에 머물러 있습니다.

적정부담-적정급여-적정수가라는 소위 □적정모델□은 김대중정부의 신자유주의 정책도 바라는 바요, 의사협회 등도 원하는 것입니다. 이는 전혀 개혁적이지 않는 □고통분담□의 다른 이름일 뿐입니다. 더군다나 □적정모델□은 다름 아니라 현 보건의료의 상업적인 구조와 체계를 바꾸는 것이 아니라 □안정화□시키려는 것에 그 목적이 있습니다. 근본적 개혁이 아니라 효율적 개혁인 것입니다.

4, 노동자·민중의 권리를 □상품소비자 주권□에 한정시키고 있습니다.

민중들로 하여금 상품 구매자로서의 가격지불에 대한 동등한 임금으로만 지출해서 가치의 생산자로서의 사회적 권리가 아니라 의료서비스를 소비하는 소비자로서의 권리를 확충하고 안정화시키는 방향만을 강조하고 있습니다. 수가인하, 진료비 내역서 등 환자 알권리 보장, 진찰료와 처방료의 통합·주사제 처방료 삭제 등 올바른 의약분업 조치 등의 요구는 앞에서 지적했다 시피 노동자·민중의 부담을 줄이는 데에는 하등 역할을 하지 못합니다. 다만 상품거래에 있어 투명성과 합리성을 부과하는 조치일 뿐이며, 이 또한 상업적 의료체계 하에서는 또 다른 편법만을 낳게 할 뿐입니다.