<민중연대 발표문>

□건강보험종합대책□과 건강보험의 미래

2001년 6월 8일

건강보험 종합대책의 평가

중장기 재정 전망

○ 정부 발표에서 보험료는 8-9%로 최소한 인상하면서도 2006년 이후 보험재정을 안정시키겠다는 발표가 있었음. 그러나, 이는 가능성이 전혀 없는 추계임.

○ 우선 지역가입자 국고지원은 지역가입자 □보험급여비□의 50%를 의미하는 것임. 그런데, 정부안은 □보험급여비 + 관리운영비(지역재정부담분) + 기타비용□ 전체의 50%를 지원할 것처럼 꾸밈으로써, 연간 2-3천억원의 수입을 과다 계상하였음. 이 부분을 수정하면 2006년에도 연발 시재액은 1조 2천억원 적자임.

○ 정부안은 보험 급여비 증가율을 연간 13% 정도로 적용하였음. 그러나, 이는 비현실적인 가정임. 정부발표문에 □95-□99년 지출 증가율은 18.5%라고 함. 2010년에 65세 이상 노인인구는 9.9%(현재 7.1%)에 달할 것이며, 국민 총진료비의 30.5%(현재 18.3%)를 소비할 것으로 예측됨. 이를 수정해 보면 2006년의 시재액은 최소 3조 2천억원의 적자를 보일 것으로 추계됨.

※ 보험급여 증가율은 정부안의 13%와 18.5%의 중간 수치인 16%를 적용하고, 또 2002-3년 간에는 재정절감 대책 등으로 증가율을 어느 정도 낮출 수 있다고 가정하여 2004년 이후에만 이 증가율을 적용하였음. 실제로는 이보다 훨씬 더 악화될 것임.

○ 즉, 정부 발표는 명백히 국민을 속이고 있는 것이며, 정부 계획에 의해 건보재정이 안정되리라는 전망은 전무함. □재정안정□ 대책이 아니라 □재정파탄□ 대책임. 이런 상태에서 보험료 인상률을 9%로 유지한다는 것은 불가능함. □금년도에는 보험료 인상이 없다□라는 것은 얄팍한 속임수에 불과함.

구 분		2001	2002	2003	2004	2005	2006
정부 발표	당기수지	-20,441	-3,627	1,211	3,464	5,133	6,005
	연말 시재액	-11,252	-14,897	-13,668	-10,204	-5,071	934
수정추계 I : 국고지원금 오류 수정	당기수지	-20,441	-6,007	-1,287	842	2,389	3,114
	연말 시재액	-11,252	-17,259	-18,546	-17,704	-15,315	-12,201
수정추계 II : 국고지원금 및 보험급여 증가율 수정	당기수지	-20,441	-6,007	-1,287	-2,375	-4,057	-6,607
	연말 시재액	-11,252	-17,259	-18,546	-21,247	-25,303	-31,910

○ 그 외에도

- 정부안대로 하면 작년말의 시재액 9,189억원을 모두 소진하고도 발생하는 금년도 연말 시재액 적자분 1조 1,252억원을 금융기관 차입으로 충당하겠다고 함. 그런 경우에도 시재액 즉, 준비적립금은 0원으로 되는 것임. 이는 지극히 불안정한 계획이며, 건강보험법이 정한 3개월 분의 준비적립금 유지 조항을 무시하는 계획임. 최소한 작년의 연말 시재액은 유지해야 하는 것이 아닌가? 9,189억원은 내년도 기준으로 24일 분에 불과함.

- 금융기관 차입금은 결국 보험가입자들이 부담해야 함. 즉, 차입금은 보험료 인상을 미루는 것에 불과함. 정부안대로 하더라도 내년에도 3,645억원을 추가 차입해야 함. 수정 추계에 의하면, 매년 추가차입을 해야 재정을 유지할 수 있음.

- 직장보험재정은 내년 이후, 매년 1조7천-2조2천억원의 적자를 유지하도록 계획되어있음. 정부는 내년초 예정된 지역과 직장의 재정통합을 포기할 의도를 가지고 있다고 하는 바, 그렇다면 직장재정을 어떻게 운영할 것인가? 만일 통합이 예정대로 진행된다면, 지역재정이 직장으로 이전될 것임. □자영자는 봉인가?□

정부 대책의 항목 분석

(진료비 심사 강화 방안이 없는) 진료비 심사 강화

<정부안> 제목은 진료비 심사강화로 되어 있으나, 내용은 ① 진료비 내역통보, ② 현지확인 및 실사강화, ③ 영리목적의 대행청구 금지, ④ 처벌강화 등을 제시하는 대신 □녹색인증기관제도□로 의료계 무마. 심사강화방안은 없음.

○ 정부안은 사후관리 중 수진자조회 강화에는 비교적 적극적이나, 실사 강화에 지극히 소극적임. 진료비 청구 대행업자 단속 등은 방안을 제시하고 있으나, 결과는 미지수임.

○ 현지확인 강화로 매주 50회를 제시하고 있으나, 이는 터무니없이 적은 계획임. 전 의료기관(19,000개소)과 약국(16,000개소)이 1년에 한번 현지확인을 하려면 월 약 3,000회가 필요함. 공단직원 100-150명을 투입하는 것으로 가능함.

○ 심사기준 강화는 진료비 지불제도를 곧바로 변화시킬 수 있는 상황에서 단기적으로 유일한 과잉진료 억제책임. 예를 들어,

1. 한국의 제왕절개율은 세계 최고임. 매년 60만명의 산모가 의료기관에서 출산하며, 제왕절개율이 43%(□99년)일 때 분만의료비는 5,848억원, 38.6%(2000년)일 때는 5,617억원이며, 1% 낮추면 약 53억원이 절감됨. 미국수준(20%)으로 낮추면 약 1천억원, 세계보건기구(WHO)에서 권고하는 10%수준으로 낮추면 약 2천억원 절감 가능함.

2. 외래약제비 2조 4,607억원 중 건위소화제, 제산제, 소화기관용약, 비타민제 등이 3,607억원(14.66%)을 차지함. 이 중 절반을 줄이면 연간 1,804억원을 줄일 수 있음.

3. 방사선(X-ray 촬영, CT 등) 검사의 경우, 기기의 품질이 떨어져 사진 판독이 불가능한 경우, 촬영 후 판독를 하지 않는 경우, 불필요한 과잉 촬영의 경우 등 재정낭비가 극심함. 입원 및 외래의 방사선 급여비는 2,691억원이며, 그 중 30%를 절감하면 연간 807억원임.

(건보수가 인하가 없는) 급여제도의 합리적 개선·보완

<정부안> □합리적 개선 방안□으로 ① 진찰료·처방료 통합, ② 환자수에 따른 진찰료·조제료 차등수가제, ③ 주사제 처방료·조제료 삭제, ④ 야간 가산율 시간대 연장(6시→ 8시, 토 1시 → 3시) 등을 제시함. 그러나, 작년도에 이루어진 무리한 수가인상을 시정할 계획은 없음.

○ 의약분업의 추진과정에서 의료계로부터 강력한 반발에 직면한 정부는 4월, 7월, 9월, 1월에 4차에 걸친 수가 인상을 단행함. 의약분업으로 인한 건보 진료량 증가(반면, 약국 매약 이용량은 감소)와 함께 건보재정의 지출을 급격히 증가시켰음.

(1) 2000년 4월: 전년도 11월 이루어진 약가인하와 수가인상의 격차 조정. 그러나, 적정 인상률 5%보다 1% 추가 인상

(2) 2000년 7월: 진찰료, 처방료, 조제료 조정. 당초 계획은 3, 6개월 후 추가 조정키로 했었음. 이 수준에서 의원 및 약국에 대한 수가 인상은 충분했던 것으로 판단됨.

(3) 2000년 9월: 초·재진료 추가 인상, 주사제 처방료 인상 등. 건보재정과 의약분업의 측면에서는 치명적 오류였음. 또한, 새로 발효된 건강보험법의 수가계약 과정를 거치지 않은 점에서 절차상 부당한 것이었음.

(4) 2001년 1월: 상대가치 수가제도(각 수가항목별로 원가를 조사하여 원가 대비 수가 수준을 평준화하자는 제도)를 도입하면서, 원가보다 낮은 수가는 인상하면서 원가보다 높은 수가는 인하하지 않았음. 원가보다 84% 이하의 수가는 84% 수준으로 인상함. 그러나, 원가 대비 120% 이상의 수가를 120% 수준으로 인하하는 계획은 폐기하였음. 더욱이 상대가치 수가 연구 보고서가 원가를 과다 추정하였다는 비판이 있었고, 정부가 이를 무단히 사용함으로써 문제가 증폭됨. 또한, 건강보험 심의위원회의 성원이 모자란 가운데 결정된 비합법적인 것이었음.

○ 최근 감사원 감사는 2000년 9월 및 2001년 1월의 수가인상에 대해 문제제기를 하지 않음으로써, 정부의 잘못을 축소·은폐하고 있음.

○ 더욱이, 9월 수가 인상은 의약분업과 크게 상충되는 요소가 많음. 이로 인해 건보재정 지출을 비약적으로 증가시킴. 이 상황에서 정부는 불법 청구 및 과잉진료의 방지, 약가의 추가 인하 등의 조치를 취해야 했으나, 이를 방치하였음. 이것이 건보재정 위기의 기본적인 원인임.

- 약가 실거래가 제도 : 고가약 사용, 병원의 리베이트 온존

- 대제조제 금지(의약정): 저가약으로 대체가 불가능. 의약담합, 의원급 □뿌로□ 발생

- 진찰료와 처방료 분리: 불필요한 처방의 발생 가능성

- 재진료 인상 : 매일 진료 유도

- 주사제 처방료 인상 : 주사제 사용 감소 효과 방지

○ 4월의 1% 추가 인상분, 9월의 재진료 인상분, 1월의 고평가된 수가항목 등이 인하되어야 함. 최소한 상대가치 일부 수가는 즉시 인하되어야 하며, 4월의 1% 추가 인상, 9월의 재진료 인상분은 이번 가을 수가 계약시 반드시 인하된 가격으로 재계약되어야 함.

(건보약가 인하가 없는) 약제비 절감

<정부안> ① 보험약가 조정, ② 저가약 대체조제, ③ '독일식 참조가격제', ④ 주사제, 항생제 및 고가약제에 대한 적정성 평가, ⑤ 치료재료 사후관리 등을 제시함. 보험약가 조정은 극히 미진, 저가약 대체조제는 효과가 의심됨. 특히, 독일식 참조가격제는 기준가격의 1-2배 이상의 고가약제에 대해서는 본인부담시키겠다는 것으로서 국민들에게 비용을 전가하는 방안임.

○ 건강보험 약가 자체를 인하하는 것이 절감 가능액이 가장 큰 것이나, 공무원들이 시행을 기피하는 대표적인 것임. □실거래가 일제조사, 필요시 원가 절감 병행□으로 피해가고 있음.

○ 지난 3월 약가를 인하하였으나, 극히 미진한 수준임. 17,598종의 의약품(한약 제외) 중, 3,445가지만을 대상으로 하고, 조사대상 기관도 312개에 불과했음. □지속적인 약가 인하□로 1천억원 정도의 추가 인하를 계획중.

○ 그러나, 건보약가 인하는 최소 10%, 최대 30%까지 가능할 것으로 예측됨. 20% 정도는 가능할 것임. 금년도 약제비는 총 4조 1,839억원이므로, 20%의 경우 연간 8,368억 절감 가능(실제 절감액수는 시행시기에 따라 달라짐).

※ 현재 리베이트 율은 약 20% 정도임. 외자기업은 대체로 5%, 국내 상위 50대 기업의 오리지날 제품은 5-10%, 경쟁품인 경우 30~40%도 가능, 중소기업 제품은 거의 전품목 30~50%임. 생산업체 및 유통업체의 과다이윤 부분까지 파악하면, 최대 30% 정도의 인하가 가능할 것으로 추계됨.

○ 조사인력을 대폭 확충하여(공단 직원 활용), 조사대상 기관(제약회사 출하가격, 중간유통가격, 및 병의원 및 약국의 구입가격을 종합 조사)과 조사대상 의약품(생산되는 약품의 대다수) 수를 대폭 확대하여 조사해야 함. 특히, 독점력이 있는 다국적 기업과 대형제약회사들은 공장도 가격 자체가 높이 설정되어 있을 가능성이 큼. 중간 유통가격의 과다설정도 조사하고, 특히 병원이 설립한 □직납도매상□의 약제 구입가격은 중점 조사해야 함.

(가장 확실한 국민부담!) 외래 본인부담금 조정

<정부안> 의원 및 약국의 정액제 부담을 각각 2,200원과 1,000에서 3,000원 및 1,500원으로 인상함.

○ 정부 대책의 전 항목 중 가장 확실한 재정확보 방안임. 다른 방안은 추진 여부에 따라 성과가 좌우되나, 국민들은 꼼짝없이 부담할 수밖에 없음.

○ 가장 큰 피해자는 의료보호 대상자 바로 위의 차상위 계층임. 이들에게는 작은 돈이 아님. (※ 관절염이 있는 가난한 노인이 월 4회 의원에 갈 경우, 월 7,200원 추가부담. 월 3만원 보험료를 부담하는 사람을 기준으로 24%의 보험료 인상과 동일) 가난한 사람에게 의료이용의 장벽을 쌓는 것임. 조기발견, 조기치료를 방지하여 큰 병으로 고액진료비를 부담하게 할 것이며, 결국 건보재정에 부담을 줄 것임.

○ □급여 안정기준 합리화□라는 명목으로 치석제거술등을 제한하려는 것도 마찬가지임.  치료목적인 경우로 한정하는 방안이 있는 바, 이는 충치 발생률을 높여 결국 보험재정에 더 부담이 될 것임.

○ 이로써, 보험재정을 절감할 수 있다고 보는 것은 단견임. 보험급여율을 저하시켜 국민 부담을 증가시키는 반민중적 정책임. 철폐를 강력히 요구해야 함.

(보험료 조정이 없는?) 보험료 수입증대 및 관리운영 효율화

<정부안> 보험료 인상의 정치적 부담을 고려하여 금년도 보험료 인상은 없는 것으로 방향을 잡았음.

○ 만일 언제까지나 보험료를 인상하지 않을 수 있다면 좋은 일임. 그러나, 앞에서 본 바와 같이 이는 불가능함. 누수현상 방지가 강력하게 시행되지 않으면 재정차입까지를 고려할 때, 결국은 대폭적인 보험료 인상이 불가피함.

※ 보험재정 통합이 이루어지지 않을 경우, 내년에 직장은 현재의 정부안대로 □재정절감□이 모두 이루어지고 재정차입을 한 후에도 19.8%의 인상요인이 있음.

○ 1년은 외상? 잘하면 2년?

○ 앞으로 예상되는 보험료 인상에 대비하여 직장가입자에 대한 고용자와 피고용자의 분담 비율을 5:5에서 7:3 또는 8:2로 변경시키는 운동을 가속화할 필요가 있음.

(기약 없는) 정부지원 확대

<정부안> 지역보험 재정의 50%를 국고지원하여, 1조 3,989억원을 추가지원하기로 함.

○ 그러나, 사실상은 금년 40%, 내년 50%로 방침이 정해져 가고 있음. 이것도 재정경제부의 반대로 난관에 봉착해 있음. 담배 가격 인상으로 부족 재원을 충당한다는 계획도 있음. 이런 방침은 결국 국민적 저항을 불러일으키고, 건보재정 안정대책에 대한 정부의 신뢰성에 치명타를 주게 될 것임.

○ 6월 5일자 한겨레 신문 보도는 금년도 국고 지원 40%, 내년 이후 지역보험 □총비용□의 50%를 전제로 한 것임. 보건복지부가 발표한 제정 추계는 그대로 믿을 수 없음.

○ 국고지원 50%가 이루어지더라도, 금년 7월부터 5인 미만의 사업장을 직장조합으로 편입하는 방침에 따라, 국고지원액은 줄어들게 될 것임. 금년도에만 가입자 약 80만명, 피부양자 포함 약 200만명이 직장보험에 편입될 것으로 예상됨. 지역가입자 2,349만명 중 약 8.5%가 이동하는 것임. 최대 1,000만명, 40% 정도가 이전할 수도 있음.

○ 따라서, 저소득 노동자(직장가입자)에 대한 국고지원을 요구하고, 지역가입자에 대해서도 소득수준에 대한 차등지원제를 도입할 필요가 있음.

우리의 입장

진료비 누수의 방지

○ 진료비 누수의 방지는 철저히 시행되어야 하는 것이 당연함. 건강보험은 국민 모두가 보험료를 부담하여, 기금을 모아 두었다가 의료이용의 필요가 생겼을 때 찾아 쓰는 저수지 같은 것임. 누수(漏水)현상이 있을 때는 우리의 몫이 줄어드는 것임.

○ 누수현상 방지는 우리가 내는 보험료가 전액 보험급여로 돌아오도록 하는 □우리 몫 찾기□이자, 보험료 부담의 전제 조건임.

○ 진료비 누수는 3가지 방식을 일어날 수 있음.

- 부당·허위 청구 : 진료하지 않은 의료에 대한 불법적 허위 청구

- 질이 낮은 의료: 의사의 실력 부족, 의료기기 등의 품질보장이 안되었을 때

- 과잉진료 : 의학적으로 필요치 않은 의료, 쓸모 없는 고급 진료를 받았을 때

○ 진료비 누수 방지 방지 방법은

- 부당·허위 청구 → 진료비 심사 및 사후관리 강화, 환자의 알 권리(진료비 내역 등)

- 질이 낮은 의료 → 의료의 질 관리, 의료기기의 QC, 의약분업 등

- 과잉진료 → 진료비 심사 강화, 진료비 지불제도 및 의료전달체계 개선, 불필요한 의료                      이용 억제(주사제 등)

○ 현재 정부는 이 중 극히 일부만 시행할 계획을 제시하고 있는 것임.

진료 수가 설정

작년의 진료수가 인상과 관련하여

○ 작년에 이루어진 절차상 □부당하고□, 정책적으로 □부적절한□ 수가 인상은 반드시 원상으로 회복되어야 함. 이는 의료기관의 경영상태와는 무관한 것임.

진료수가 설정의 원칙과 관련하여

○ 진료수가는 빠른 시일 내에 □합당한□ 선에서 설정되어야 함. 즉, 병의원 및 약국의 경영 상태가 명확히 공개되고, 그에 적합한 진료수가가 설정되어야 함. 그 방안으로 경영투명성이 확보되어야 함. ① 객관적 경영자료 조사, ② 병원회계준칙 제정,  ③ 외부 회계감사 실시를 요구하고 정부도 약속한 바가 있음.

○ 또한, 의료기관은 경영을 합리화하고, 비용을 줄여 진료원가 자체를 줄여야 함. (원가 절감 = 인건비 절감이 한국 경영자들의 무지한 공식!) 그 방안으로 ① 공익적인 외부 인사가 참여하는 의약품심의위원회 및 의료기기심의위원회 ② 일정 금액 이상의 계약 시, 일반 경쟁 입찰 실시를 요구하였음.

※ 1999년 10월 의료보험약가 및 수가 정상화를 위한 간담회 합의 사항 및 2000년 12월 건강보험 재정운영위원회의 결의 내용

○ 최근 보건의료노조의 조사에 의하면, 공개입찰은 공공병원 100%, 민간병원 44.1%이며, 이사회에 외부 공익인사 참여는 26.3%, 외부 공인회계사로부터 감사를 받는 병원은 52.6%에 불과함. 병원경영조사는 최근 정부가 실시 중이나, 공정한 조사가 될 지는 지극히 의문시 됨. 병원회계 준칙 제정은 추진하지 않고 있음.

○ 병원의 의료원가에는 인건비 부담이 약 40% 정도임. 그 중 절반은 의사에게, 나머지 절반이 각종 병원노동자의 인건비임. 결국 의사의 인건비 설정이 중요한 요인임. 진료수가로 병원에 지불된 돈이 병원자본가, 의사, 병원 노동자에게 어느 비율로 배분되느냐도 중요한 측면임. 의원의 경우에는 의사가 고용자이므로, 배분 비율은 □자본가 겸 의사□ : □의원노동자□ 임.

진료비 지불제도와 관련하여

○ 현재의 진료비 지불제도는 행위별 수가제(fee-for-service)로서 과잉진료유발의 동인을 제공하고 있음. 행위별 수가제는 진료량에 따라 수가를 지불하는 방식임(□택시요금□ 방식). 이 방식은 이윤추구의 동인이 강력한 민간의료체계와 겹쳐져 보건의료비 지출을 증가시키는 양대 요인이라고 할 수 있음.

○ 진료비 지불제도는 하루 빨리 포괄수가제 및 총액상환제로 전환되어야 함. 포괄수가제는 질병종류별로 일정한 수가를 지불하는 것이며(□버스요금□ 방식, 과잉진료의 방지 효과), 총액상환제는 지역당 일정한 액수를 설정하고 그 범위 내에서 지역주민들에게 진료를 제공하는 것임(□정기 승차권□ 방식, 과잉진료 억제 및 예방 강화 효과).

본인부담금

○ 본인부담금은 최소한의 시일 내에 0%로 낮추어져야 함. 즉, 서구사회와 같이 무상의료체제를 갖추어야 함.

○ 건강보험 급여율은 현재 63%임. 이번 조치로 3-4% 정도 하향될 것으로 추정되며, 김대중 정부 들어 약간 높아졌던 급여율의 대부분이 환원될 것임. 의료보호 급여율은 자료가 없음.

○ 우리나라 건보급여구조의 문제는 첫째, 전반적으로 급여율이 너무 낮다는 점, 둘째, 고액진료비 부담 상한선이 없어 가정경제의 파탄을 막아 주지 못한다는 점임. 결국, 건강보험은  보험(保險: 위險으로부터 국민을 保호)으로서의 구실을 하지 못하고 진료비 할인제도에 머무르고 있음.

○ 우선은 진료비 총액(비급여 진료비를 포함하여)에 대한 상한제가 도입되어, 가정경제의 파탄을 막는 사회적 안전망으로서의 역할을 해야 할 것이며, 최종적으로는 무상의료체계를 건설해야 할 것임. 이 때, 문제는 보험료가 어느 정도로 인상되어야 할 것인가 임.

보험료

○ 보험료는 적절한 수가 및 약가 수준, 재정누수 요인의 존재 등으로 적절한 수준을 판단할 수가 없음. 지역가입자의 정확한 소득 파악이 불가능한 것도 여전히 문제로 남아 있음. 다만, 보험료 부과의 형평성 문제는 크게 개선되었음.

※ 과거에는 보험자 조직이 조합으로 분리되어 보험료 부과 수준에 큰 차이가 있었으나, 의료보험 통합이 진행되어, 지역가입자와 직장 가입자 각각의 집단 안에서는 보험료 부과의 형평성이 향상되었음. 다만, 지역과 직장 가입자간의 보험료 부과 수준은 여전히 격차를 보이고 있음. 내년 1월, 두 재정의 통합이 이루어지면서 통합보험료 부과체계가  적용되면, 이 격차도 사라질 것임. 그러나, 직장가입자의 보험료 인상 조정, 지역가입자의 정확한 소득파악 등이 재정통합의 큰 장해 요인이 남아 있음.

○ 보험료는 적절한 수가 및 약가 수준, 관리운영비 절감, 재정누수 요인 소실 등의 조건이 이루어지면, (이상적이지만) 보험료는 전액이 보험급여 기금으로 전환될 수 있음. 이 상태에서는 보험료인상과 본인부담금은 1:1 대응관계가 성립됨. 이 경우 보험료 인상은 국민부담의 증가가 아님. 다만 본인부담금으로 고액의 진료비를 부담하느냐(개인주의적 방식), 아니면 보험료를 많이 내고 진료시에는 무료로 진료를 받느냐(집합주의적 방식)의 차이가 있을 뿐임.

○ 이 경우에도, 직장가입자의 경우 자본 대 노동의 보험료 부담비율, 지역가입자의 경우 개인과 국가의 부담비율이 문제가 됨.

○ 따라서, 우선은 보험재정 누수를 방지하고, 수가/약가/진료비 지불제도를 정비한 후, 국민들의 보험료 부담 비율을 줄이면서, 보험급여의 전면적인 확대를 추구하는 것이 우리 측의 대안이 될 것임.