의료민영화와 신자유주의

지난 7월 21일 영리병원을 허용하는 법안이 제주도의회에서 통과되었습니다. 2008년 주민의 반대로 무산되었음에도 주민의 의사를 무시한 채 재추진되고 있다는 점도 문제지만 더 큰 문제는 이번 일이 단순히 제주도만의 문제가 아니라는 점입니다. 정부는 올해 초 ‘서비스산업 선진화를 위한 민관 공동 위원회’를 구성한 후 3월 13일 의료민영화 관련 토론회를 개최하고 5월 27일 ‘신성장동력 고부가 서비스산업 세부추진계획’을 발표하는 등 2008년 촛불집회로 인해 무산되었던 의료민영화를 재추진하고 있습니다.

90년대 말부터 진행되어온 의료민영화가 계속 추진될 경우 한국 보건의료체계가 왜곡되고 민중의 건강권이 침해될 가능성이 높기 때문에 관심을 가지고 막아내야 합니다. 이를 위해서는 의료민영화가 무엇을 의미하는지, 어떤 결과를 가져올지 명확히 파악해야 합니다. 한국 보건의료체계의 개요를 살펴보는 것으로부터 시작하도록 하겠습니다.

한국 보건의료체계의 개요

먼저 보험자(건강보험공단), 피보험자(국민), 의료기관(병원, 의원)간의 관계를 알아봅시다. 보험에 가입한 피보험자는 매달 일정액의 보험료를 내고 그에 따른 권리로서 의료보장을 받습니다. 피보험자가 병원에 가서 진료를 받을 경우 진료비의 일부만을 내는데, 보험자가 진료비의 나머지 부분을 정해진 수가에 따라 의료기관에 지급합니다. 그리고 보험자는 의료기관의 진료행위를 감독할 권한을 갖게 됩니다.

주지의 사실은, 설명한 세 주체만으로 보건의료체계에 대해서 통합적으로 파악할 수 없다는 점입니다. 보건의료체계의 중요한 행위자인 보험자본과 제약자본이 있기 때문인데, 이들을 고려하지 않고서는 보건의료체계에 대한 명확한 인식과 올바른 보건의료체계 형성을 위한 대안을 사고하기 어렵습니다. 이들에 대해서는 이후에 설명하겠습니다.

한편, 한국 보건의료체계는 민중의 건강을 보편적으로 보장하는데 기여하는 몇 가지 장치를 가지고 있습니다. 대표적으로 네 가지를 설명하겠습니다. 우선 건강보험공단의 역할은 이윤 창출이 아니라 국민의 건강을 향상시키는 것입니다. 국민으로부터 받은 보험료를 남겨서 이익을 얻는 것이 아니라 의료보장을 위해서 모두 쓴다는 뜻이지요. 의료기관의 역할도 마찬가지로, 한국의 모든 의료기관은 비영리법인으로 영리추구행위가 금지되어 있습니다. 의료기관 운영으로 얻은 수익은 모두 의료기관에 재투자해야 하며 주식배당, 이윤 등 외부유출이 금지되어 있습니다. 세 번째는 전국민건강보험제도입니다. 모든 국민에게는 건강보험에 가입해야 할 의무가 있으며 건강보험료는 소득수준에 따라 차등적으로 부과됩니다. 고소득층이 보험료를 더 많이 내서 저소득층의 건강 향상에 기여하는 것이지요. 마지막 장치는 요양기관당연지정제입니다. 모든 의료기관은 건강보험공단과의 계약 하에서만 의료행위를 할 수 있습니다. 따라서 임의로 가난한 환자를 거부하거나, 비상식적인 진료를 통해서 영리를 추구할 수 없습니다. 이상을 다음 그림과 같이 정리할 수 있습니다.

이러한 장치들이 훌륭하게 운영된다면 많은 국민이 의료비 걱정 없이 건강을 보장받을 수 있어야 합니다만 현실은 그렇지 못합니다. 한국 보건의료체계가 가지고 있는 여러 가지 문제점 때문인데, 어떤 문제점이 있는지 살펴보겠습니다.

한국 보건의료체계의 문제점

건강보험의 보장성이 낮다는 점을 먼저 꼽을 수 있습니다. 보장성은 전체 의료비 중 건강보험공단이 보장하는 급여부분으로 정의되는데, 현재 약 60%입니다. 1000만원의 의료비를 쓸 경우 400만원 정도가 개인부담이라는 뜻입니다. 한국과 비슷한 경제력을 가진 국가들과 비교할 때 상당히 낮은 수준이고, 따라서 큰 병에 걸릴 경우 개인부담이 지나치게 많습니다. 예를 들어 백혈병의 경우 1년 평균 개인부담액이 4000만원이 넘습니다. 낮은 보장성은 특히 저소득층의 건강에 악영향을 미치는데, 더 많이 아프면서도 고소득층과 비교해 턱없이 부족한 의료이용을 하고 있습니다. 더 큰 문제는 낮은 보장성으로 인해 국민들은 의료비에 대한 불안감을 갖게 되고, 그로 인해 민간의료보험 활성화가 나타난다는 점입니다. 민간보험 관련해서는 이후 설명하겠습니다.

두 번째로, 의료기관이 실질적으로 영리추구행위를 한다는 문제가 있습니다. 법적으로 금지되어있지만 실제 의료기관들은 적극적으로 영리추구행위를 합니다. 과잉진료, 광범위한 비급여진료, 특진비, 각종 부대사업으로 인한 이윤획득 등을 들 수 있습니다. 한국은 공공병원이 전체의 8%에 불과할 정도로 민간중심적이고, 공공병원이 주도적 역할을 못하기 때문에 민간의 영리추구행위가 일반적입니다. 게다가 민간병원의 영리추구행위를 제어할 만한 적절한 수단이 없기 때문에 문제는 더욱 심각해지는 것이지요. 행위별수가제는 민간의 영리추구적 진료를 유발하는 대표적 원인입니다.

문제점들을 개선하려면, 정부지원을 늘리고 건강보험료에서 기업부담을 늘리는 등 공공재원 마련을 통해서 건강보험 보장성을 강화해야 합니다. 더불어 국민 건강 보장이라는 의료기관의 역할을 바로세우고 영리추구행위를 실질적으로 금지하는 방안이 필요합니다.

한국 보건의료체계의 왜곡을 부추기는 의료민영화

그런데 실제로는 이러한 문제점을 더욱 악화시킬 수밖에 없는 의료민영화 정책이 추진되고 있습니다. 의료민영화는 공공의 영역이었던 의료를 본격적 이윤추구 영역으로 만드는 과정으로, 병원 영리화와 민간의료보험 활성화를 두 축으로 합니다.

병원의 영리추구행위 금지라는 장치를 무력화시키는 과정이 병원 영리화입니다. 구체적으로 의료채권발행 허용, 병원경영지원회사 설립 허용, 부대사업 허용 범위 확대, 영리법인병원 허용 등인데, 현재 이 모든 정책들이 추진 중입니다. 의료기관이 자산의 4배까지 채권을 발행할 수 있도록 하는 의료채권법이 국회에 상정되었는데, 이 경우 채권에 대한 이자 형태로 이윤의 외부유출이 가능해 집니다. 마케팅, 인사, 재무, 홍보 등 병원 전반에 대한 서비스를 제공하는 병원경영지원회사가 설립되어 병원과 게약을 맺을 경우 병원경영지원회사에 대한 수수료의 형태로 이윤의 외부유출이 가능해집니다. 또한 이미 의료기관은 요양원, 장례식장, 편의점, 요식업, 은행업 등 다양한 부대사업으로 막대한 이윤을 얻고 있는데, 부대사업은 점차로 폭넓게 허용되고 있습니다. 직접적으로 영리법인병원이 허용될 경우 의료기관이 노골적으로 이윤추구를 할 수 있게 됩니다. 병원 영리화의 완성이라고 할 수 있겠지요. 정부는 이미 영리법인병원 허용 의지를 밝힌 바 있습니다.

병원이 이윤을 얻는 방법은 간단합니다. 덜 쓰고 더 많이 버는 것입니다. 병원 영리화가 진행되면 과잉진료, 비급여진료가 늘어나고 저소득층은 진료를 받기 힘들어질 것입니다. 부대사업도 확대되어 환자들을 상대로 장사를 하게 될 것입니다. 또한 병원 노동자들의 해고, 비정규직화, 노동강도 강화가 심해질 것입니다. 당연히 의료서비스의 질은 하락하고 의료비는 상승하며, 병원 노동자들은 더 큰 고통을 받게 됩니다. 국민의 세금으로 이루어진 건강보험재정이 병원자본의 이윤으로 더 많이 빠져나갈 것 또한 자명합니다.

의료민영화의 또 다른 한 축은 민간의료보험 활성화입니다. 노무현 정권 시기부터 증가하기 시작한 민간의료보험 시장은 현재 10조원 이상의 규모를 형성해 공적 보험인 건강보험의 40%를 넘어섰으며 이미 70% 이상의 가구가 민간의료보험에 가입한 것으로 추정됩니다. 민간의료보험은 이윤 창출을 위해 존재한다는 점에서 가입자들의 의료비 부담을 경감시키는 것을 목적으로 하는 건강보험과 근본적으로 다릅니다. 그래서 민간의료보험의 경우 상대적으로 비싼 보험료에 비해 가입자가 받는 혜택이 적은 것이 당연한데, 2006년 발표된 통계에 의하면 민간의료보험사들은 보험료 수입의 52.9%만을 가입자의 의료비로 지출하는 것으로 드러났습니다. 이는 94%를 지출하는 건강보험과 비교할 때 터무니없이 낮을 뿐 아니라 유럽(약 80~85%)이나 미국(약70%)의 민간의료보험사들과 비교할 때도 매우 낮은 수준입니다. 그럼에도 불구하고 민간의료보험 시장이 이렇게까지 확대된 것은 국민 건강에 대한 책임을 회피하고 건강보험의 낮은 보장성을 민간의료보험 활성화를 통해 해결하려 한 정부와 민간의료보험 시장을 통해 이윤 창출을 극대화하려 한 자본의 이해관계가 맞물린 결과입니다.

그런데 민간의료보험의 문제는 단순히 보험료에 비해 혜택이 적다는 것만이 아닙니다. 더 심각한 문제는 민간의료보험의 활성화로 인해 건강보험이 무너질 가능성이 있다는 것입니다. 현재 민간의료보험은 대체로 전체 의료비 중 건강보험이 보장하지 않는 부분에 대해서만 시장을 형성하고 있습니다. 그렇기 때문에 건강보험의 보장성이 확대되면 민간의료보험의 시장규모는 줄어들 수밖에 없습니다. 당연하게도 보험자본은 건강보험의 보장성 강화를 반대하며, 궁극적으로는 건강보험과 경쟁하거나 건강보험을 대체하는 것을 목표로 합니다. 이는 단순한 추측이 아닙니다. 2005년 유출․공개되어 파문을 일으켰던 삼성생명의 내부전략보고서는 ‘정부보험을 대체하는 포괄적 보험’을 민간의료보험의 장기적 발전목표로 제시하고 있습니다. 그런데 민간의료보험이 건강보험을 대체하려면, 현재 건강보험이 병․의원과 계약을 맺는 것처럼 민간의료보험도 병․의원과 직접 계약을 맺을 수 있어야 합니다. 이를 위해 필수적으로 당연지정제 폐지가 필요합니다. 이미 2008년 초 정부는 당연지정제 폐지를 언급한 바 있습니다. 여론이 좋지 않아 일단 철회한 상황이지만 시기가 무르익었다고 판단될 경우 언제든지 다시 추진할 가능성이 있기 때문에 예의주시해야 합니다.

한국보건의료체계의 신자유주의적 재편과 의료민영화

정부와 병원․보험 자본을 비롯하여 의료민영화를 추진하는 세력은 다양한 이유를 들어 의료민영화의 필요성을 주장합니다. 의료민영화를 통해 의료 부문에 경쟁논리를 도입하면 의료서비스의 질이 향상되고 의료비는 하락한다는 것, 의료민영화로 의료산업이 성장하고 그 결과 일자리를 창출할 수 있다는 것, 영리병원에 해외환자를 유치해서 경제를 발전시킬 수 있다는 것 등이 대표적입니다. 그러나 영리병원이 비영리병원에 비해 의료서비스의 질은 낮고 의료비는 비싸다는 연구결과는 일일이 나열할 수 없을

▶ 미국의 영리, 비영리 보건의료서비스의 성과를 비교한 결과. 의료의 질, 접근도, 비용/효율성, 자선사업의 모든 지표에서 비영리 보건의료서비스가 우수하다는 결과가 압도적으로 많다.

정도로 많습니다. 또한 의료민영화를 통해 일자리가 창출된다는 주장은 단순한 주장일 뿐 근거가 없습니다. 게다가 일자리를 창출하고 의료서비스의 질을 향상시킬 수 있는 가장 확실한 방법은 공공재원을 통해서 병원 인력을 늘리는 것이라는 점에서 일자리 창출 논리는 기만적입니다. 해외환자를 유치하자는 주장은 더욱 문제가 많은데, 기획재정부가 성공사례로 제시하고 있는 태국의 경우 해외환자를 치료하는 영리병원으로 의료 인력과 자원이 편중되면서 정작 태국 국민이 이용하는 의료의 질은 저하되고, 사회계층간 의료서비스 이용의 불평등이 심화되고 있습니다.

사실 정부와 자본이 의료민영화를 적극적으로 추진하는 진정한 이유는 따로 있습니다. 그런데 이를 이해하기 위해서는 자본주의의 역사라는 좀 더 넓은 관점에서 보건의료체계를 파악할 필요가 있습니다. 자본주의하에서 자본은 필연적으로 이윤율 저하를 겪게 되는데 20세기 자본주의 역사도 마찬가지입니다. 미국자본주의는 1965년부터 이윤율이 하락하면서 불황기에 접어들게 되게 되었고, 자본은 이러한 경향을 극복하고 이윤을 늘리기 위해 여러 가지 시도를 합니다. 주식시장 활성화와 기업간 인수․합병 등으로 이윤을 늘리고 가스, 전기, 교육, 의료와 같은 공공 부문을 사유화하여 이윤창출의 영역으로 만들며, 인수․합병과 사유화의 과정에서 대량해고, 비정규직화 등으로 노동을 유연화하는 등이 대표적입니다. 1970년대부터 본격적으로 이러한 일들이 벌어지는데, 자본주의의 이러한 국면을 신자유주의라고 합니다.

보건의료부문에서도 위에서 설명한 것과 같은 방식으로 신자유주의적 흐름이 나타납니다. 우선 인수․합병과 직접투자를 통해 초국적 거대 제약자본이 성장하여, 확대된 영향력을 바탕으로 세계무역기구 등 국제기구를 통해 특허권과 독점권을 보장받게 됩니다. 이들은 독점을 무기로 약가 책정을 마음대로 하여 폭리를 취할 뿐 아니라 약품 공급 중단을 무기로 각국 정부를 압박해 막대한 이윤을 획득하기도 합니다. 또한 거대 병원․보험자본은 역시 세계은행 등 국제기구를 통해 세계 각국의 공적 보건의료체계를 사유화하여 막대한 이윤을 획득하는데, 멕시코, 아르헨티나 등 중남미국가들의 사례가 대표적입니다.

한국 보건의료체계 역시 세계적 상황과 관련을 맺으며 신자유주의적 재편과정을 겪어 왔습니다. 우선 초국적 제약자본과 관련하여 1990년대 말 추진되어 2000년에 시행된 의약분업 시행 과정을 살펴볼 필요가 있는데, 이 과정에서 초국적 제약자본들은 연합조직을 만들어 적극적 로비와 압력을 행사하며 의약품 정책에 개입하였습니다. 고가 수입의약품의 보험 등재를 요구하고, 한국에서의 약가를 선진국 수준과 동일하게 책정하는 A-7가격결정제를 도입하도록 압박하여 폭리에 가까운 약가를 관철시킨 것 등이 대표적입니다. 이를 통해 한국보건의료체계는 초국적 제약자본들이 수익을 올리기에 적합한 형태로 변화했고, 현재까지도 건강보험 재정에서 제약자본의 이윤으로 빠져나가는 부분이 너무 커서 문제가 되고 있습니다. 또한 1990년대 말부터 보건의료영역의 사유화가 시작되어 10년 정도에 걸쳐 점차 심화되었는데, 그 과정은 앞서 설명한 대로입니다. 정리하면, 의료민영화가 추진되는 진정한 이유는 의료서비스의 질이나 가격, 일자리 창출에 있는 것이 아니라 자본의 이윤 창출에 있습니다. 또 하나 중요한 것은 의료민영화가 단순히 정부가 밀어붙이는 잘못된 정책의 하나가 아니라는 점입니다. 신자유주의라는 전체 흐름이 보건의료부문에서 의료민영화로 관철되고 있다는 점, 따라서 신자유주의를 역전시키는 민중의 투쟁을 통해서 의료민영화를 막아내야 한다는 점을 이해해야 합니다.

민중의 건강할 권리를 지켜내기 위하여

당장 9월부터 의료민영화와 관련되는 각종 법안들이 국회에서 다루어질 것입니다. 보건의료부문의 운동진영은 의료민영화 저지를 위한 범국민운동본부를 꾸리는 등으로 대응을 준비하고 있는데요, 관심을 가지고 지켜보면서 의료민영화를 막아낼 수 있는 흐름을 만들어나가야 하겠습니다. 각자의 자리에서 문제점을 알려내고 반대의사를 모아내는 것부터 시작할 수 있겠지요.

세계적으로 경제위기가 발생하면서 민중의 권리를 박탈하여 이윤을 지키려는 자본의 시도가 더욱 거세지고 있습니다. 광범위하게 자행되는 노동자들에 대한 정리해고, 노동권을 제한하려는 개악시도, 건설자본의 이윤을 위해 가난한 민중들의 삶을 파괴하는 참극 등에 맞서는 싸움과 의료민영화를 막아내는 싸움은 구체적인 모습이 다를 뿐 같은 목적을 가진 하나의 투쟁입니다. 신자유주의를 역전하고 새로운 대안을 만들어 나가기 위한 차분한 발걸음이 필요한 때입니다.