		보 도 자 료
		2012.8.30[목] 브리핑(14:00)시부터 보도 가능
작성부서	금융위원회 금융서비스국 보험과 보건복지부 건강보험정책관 보험정책과 금융감독원 보험계리실 유사보험팀
책 임 자	이윤수 과장(2156-9830) 진태국 실장(3145-8220)		담 당 자	권기순 사무관(2156-9831) 박종각 팀 장(3145-8246)
배 포 일	2012. 8. 30.(목)		배포부서	정책홍보팀(2156-9542~48)		총11매

제 목 : 실손의료보험 종합개선대책

▶ 소비자 선택권이 확대되고, 경제적인 ‘표준형 실손 보험상품’ 마련

▶ 비급여 의료비 확인장치 마련 등으로 보험금 지급 투명성 제고

Ⅰ. 추진배경

□ ‘12.4월 현재 실손의료보험* 가입자는 약 2,522만명(단체보험․유사보험 포함시 약 3천만명 추산), 매년 300만명 이상 신규가입하고, 연간 수입보험료는 약 3.3조원(손보사 2.5조원, 생보사 0.8조원)으로서 상품인지도나 가입률은 매우 높음

* 국민건강보험의 “요양급여 중 본인부담분”과 “비급여” 부분을 보장

□ 그러나, 보험료가 주기적으로 급등*하는 등 소비자 불만이 증가하고 있는 실정

* 표준화 이전 3년 갱신 상품은 금년에 60%인상(연령증가 20% + 위험률 증가 40%)

◦ 실손의료보험 가입시에는 싸게 팔고, 갱신시 보험료를 크게 인상한다는 지적이 제기

- 실손의료보험을 다른 보장에 끼워 판매(통합상품)하고 있어 갱신시 보험료를 크게 올리더라도 소비자가 알기 어렵고*, 다른 상품으로 갈아타기도 어려워 조기 해지**되는 경우가 많음

* 다른 보장과 함께 판매되므로 전체 보험료 중 실손의료보험의 보험료 비중을 알기 어려움

** 실손의료보험 유지율 : 48.5%(5년차) → 14.7%(10년차)

◦ 지급보험금 비중*이 큰 비급여부분에 대한 관리․심사 부재도 보험료 인상의 한 원인으로 작용

* 손해보험사에 청구된 보험금 중 비급여 의료비가 차지하는 비중은 60% 이상

* 국민건강보험 비급여의료비 비중 : (‘06년) 13.3 → (’08) 15.2 → (’10) 16.0%

□ 단체보험 및 유사보험에 대한 가입여부를 확인하지 않고 판매, 잦은 상품변경으로 여전히 중복가입에 따른 보험료 낭비 초래

□ 또한 입원비의 10%만을 자기부담금으로 설정하고 있어, ‘의료서비스이용량이 낮은 소비자’는 상대적으로 높은 보험료를 부담하게 되어 자기부담금 다양화(10%형, 20%형 등) 필요성이 제기됨

⇒ 관계기관 T/F운영(4월~), 공개세미나(소비자, 학계 등), 관계부처 협의, 업계 등 의견수렴을 거쳐 종합개선방안 마련

Ⅱ. 개선방안

	< 기 본 방 향 >
[ 상품설계ㆍ공시ㆍ판매ㆍ갱신 등 상품구조 전면 개편 ] ◇ 공급자가 아니라 소비자관점에서 필요한 상품을 제공 ◇ 공보험 정책, 의료환경 변화 등을 탄력적으로 반영 ◇ 가입자가 상품을 갈아탈 때 불이익 방지 [ 보험금 지급 적정화 유도 ] ◇ 보험료 상승요인이 되는 과잉진료 현상을 완화하기 위해 ◦ 보험금 청구내역을 투명화하고 심사하는 제도적 장치 마련 ◦ 소비자에게 다양한 보장수준과 보험료가 조합된 상품 제시

1		소비자 보호 강화를 위한 상품구조 개편

□ 실손의료보험“단독상품”출시

(현황․문제점) 보험사는 마케팅 전략상 실손의료보험을 다른 보장과 묶어 통합상품 형태로 판매

< 실손의료보험 상품구조 >

구 분		보험료 비중	납입보험료
정액	사망 (기본)	40%	비갱신
	생존*(특약)	45%	비갱신(일부 갱신)
실손(특약)		15%	갱신(3년)	...	갱신(3년)

* 상해 또는 질병 발생시 입원일당, 진단비 및 수술비 등을 정액으로 보장

◦ 실손의료보험료가 얼마인지 알기 어렵고 가입 초기에 보험료를 낮게 책정*하여 계약체결에 적극 활용

* 실손보험료는 1∼1.5만원, 다른 보장 포함된 총 보험료는 7∼10만원 수준

◦ 보장강화, 의료환경 변화를 반영한 상품이 출시*되어도 전체상품 해지부담 등으로 쉽게 갈아타기 어려움

* 보장금액 추이 : (‘01년) 1천만원 → (‘03) 3천만원 → (‘07) 5천만원

(개선) 소비자가 실손상품만 원할 때 가입․변경할 수 있도록 통합상품과 함께 단독상품 출시를 의무화하여

◦ 소비자의 선택권을 확대하고 실손의료보험 변경․재가입시 부담 경감

□ 보험료 변경(갱신)주기 단축

(현황․문제점) 3년마다 보험료를 갱신하는데, 금년은 약 60% 인상

◦ 보험료 인상폭*이 가입시점의 설명내용 등에 비해 과다하고 인상원인을 제대로 설명하지 못하는 등 소비자 불만이 증가

* 연령 증가분과 위험률 증가분을 3년 갱신시 일시에 반영

(개선) 매년 바뀌는 국민건강보험과 연계되는 특성을 반영, 소비자가 갈아타기 쉽도록 하기 위해 보험료를 ‘매년’ 변경*

* 해외의 경우 1년, 국내 자동차보험도 1년 주기로 보험료 변경

◦ 의료환경 변화와 위험률 변동을 보험료에 적기 반영하고, 인상원인을 세분화하여 분석ㆍ제시 가능

◦ 매년 보험료가 과다 인상될 수 있는 우려를 방지하기 위한 제도적 장치 마련

- 보험료 변동 폭이 산업 평균(표준가격)보다 일정범위(예:±10%p)를 초과할 경우 사전 신고하도록 하여 보험료 적정성 심사

- 보험료의 매년 인상한도(장래 보험료 추정)를 공시하도록 하여 시장 감시기능을 강화하고 시장경쟁을 유도

회 사	연간 인상율 한도	가입시점 보험료	최대 인상가능 보험료
			2차년도	3차년도	4차년도
A사	25%	10,000	12,500	15,600	19,500
B사	10%	11,000	12,100	13,300	14,600

□ 보험기간(보장내용 변경주기) 현실화

(현황․문제점) 특정연령(예: 100세)까지 ‘동일’한 보장을 제공

◦ 그러나, 보험료 인상폭*이 커서 고연령에서 계약을 유지하거나, 60세 이후에 해지하고 재가입**하기가 사실상 매우 어려움

* 3년마다 20% 증가 가정시, 40세 가입자(1.5만원)는 80세때 월보험료가 60만원

** 보험사는 실손상품 최대 가입연령(신규)을 대부분 60세로 제한

(개선) 보장기간은 현행과 동일하고 소비자의 기호를 반영하여 보장내용을 일정기간(최대 15년)마다 변경 가능토록 함

◦ 일정기간 경과 후 상품내용이 변경될 수 있음을 사전에 명확히 안내하고, 변경된 상품에 재가입 보장

◦ 과장광고를 최소화하여 실손상품의 신뢰도를 제고하고, 소비자 편의성*도 개선

* 고연령에서 보험료 부담이 낮은 상품으로 재가입 가능하여 불필요한 해지 방지

※ 아울러, 고령자 의료이용현황 등을 연구하여 고연령 의료비 보장상품 개발 방안 강구

2		보험금 지급심사 강화

□ 비급여 의료비의 확인 장치 마련

(현황․문제점) 보험사는 청구된 비급여 의료비 확인에 한계가 있어 지급보험금 관리가 어렵고 이를 보험료 인상으로 전가

* 보험사는 비급여 의료비의 경우 진료내용을 파악하기도 어려운 상황

(개선) 비급여 의료비의 청구내용 확인을 위해 전문심사기관(건강보험심사평가원)을 활용하는 법적근거 및 관리체계*를 마련

* 보험사가 심사위탁대행기관을 통해 심평원에 심사요청

◦ 비급여 의료비의 청구내용 확인 강화*를 통해 불합리한 보험료 인상요인이 억제

* 비급여 진료비의 ‘요양급여’ 대상 여부를 확인하는 현행제도를 우선 활용하고, 비급여 수가기준 마련 및 적정성 심사는 추후 검토․추진

< 실손의료보험금 심사체계 흐름도(안) >

①의료비

납부

③의료비 내역서 제출

⑤비급여

확인요청

피보험자

요양기관

보험회사

심평원

②영수증 발급

⑥심사

의뢰

④보험금 지급

심사위탁

대행기관

⑦심사

결과

⑧심사결과 통보

□ 비급여 의료비 청구서식 표준화

(현황․문제점) 동일한 비급여 의료비 항목도 병원별로 세부 진료내역서의 서식이 달라 내용확인이 어렵고 보험금지급*이 지연 되는 등 소비자 불편 야기 가능성

* 보험금 청구서류 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금 지급

(개선) 비급여 의료비 항목의 확인을 용이하게 하기 위해 기재방식(명칭, 코드, 양식 등) 표준화* 추진

* 급여는 신체부위, 환자연령, 야간진료 등 까지 의료행위 코드를 세분화

→ 코드개수: 급여 7,256개(세분화 코드는 5만개 수준), 비급여 683개

** 세부진료내역서 서식 표준화 우수 의료기관 평가 등 활성화 방안 모색

◦ 비급여 의료비에 대한 비교․확인이 쉬워져 보험금 지급 소요일이 단축되고 불합리한 보험료 인상요인 억제 가능

□ 자기부담금 선택권 확대(10% → 10% 또는 20%)

(현황․문제점) 자기부담금 수준을 일률적으로 10%로 설정하고 있어 과잉진료 유발 및 소비자 선택권을 제한

(개선) 자기부담금 비율이 20%인 상품 출시

◦ 의료이용량이 적은 소비자* 기호에 부합하는 보험료․보장수준 조합을 제공할 수 있고, 가입자의 모럴해저드 감소

* 실손보험 갱신기간 무사고 계약자는 전체 계약자의 50% 수준

◦ 소비자의 합리적 의료이용 유도, 과도한 보험료 인상 억제, 국민건강보험의 재정 안정화에 기여

3		기타 제도개선 사항 등

□ (보험금 지급정보 공유) 부당 청구건 등에 대하여 공․사간 보험금 지급정보를 공유할 수 있는 관리체계 마련

□ (민영의료보험 협의회 신설) 소비자정부업계(의료기관, 보험사)가 보장범위, 진료비 심사방법 등을 주기적으로 협의

* 유사사례: 자동차보험도 정비․보험업계가 참여하는 협의체 설치(국토부)

□ (단체 실손의료보험 중복가입 확인 강화) 단체보험 가입시에도, 중복 가입․보상을 체계적으로 관리할 수 있는 방안 마련

* (현행) 단체상품 특성을 고려하여 실손 중복가입 사전조회에서 제외

(개선) 보험업 법령 개정 및 단체계약 관리 시스템 개선

□ (유사보험 중복계약 유지의사 확인) 중복가입자에 대하여 계약유지 의사를 문의하는 방안 마련 추진

* 중복가입 사전조회가 누락된 과거계약(‘03.10월∼’09.9월)에 대하여 관계부처(지경부, 행안부 등) 협의를 통해 소비자에게 안내 시행

□ (절판 마케팅 방지) 실손의료보험 제도개선 보도 발표시 이를 이용한 절판마케팅에 대비하고 소비자 보호에 노력

* “실손의료보험 영업과 관련한 유의사항”을 보험사에 이미 통보, 향후 판매실적 및 판매행위에 대한 모니터링을 실시할 계획

Ⅲ. 향후 추진계획

□ 시행시기는 규정개정 및 판매 준비기간(시스템 등)을 고려하여 내년 초부터 단계적 시행

√ 주요 제도개선 사항을 반영한 [표준형] 단독 실손의료보험을 내년 1/4분기에 출시하여 소비자의 합리적 선택 기준이 되는 상품으로 제시․권장 예정

☞ 참고 1 : [표준형] 단독 실손의료보험(안)

◦「보험금 지급심사 강화」관련 구체적인 사항은 개인의료보험 정책협의회* 등에서 논의․확정 예정

* 정부(보건복지부, 금융위원회)와 관련기관(국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 금융감독원, 보험개발원)이 참석하여 의료보험 발전방향 논의

※ 붙임자료 : 실손의료보험 종합개선대책 문답자료

추진과제	조치사항	소 관	시행시기

1. 상품구조 개편
1) 실손 단독상품 출시	보험업감독규정 개정(4/4분기)	금융위	‘13.1/4분기
2) 보험료 변경주기 단축	보험업감독규정 개정(4/4분기)	금융위	‘13.1/4분기
3) 보험기간 현실화	보험업감독규정 개정(4/4분기)	금융위	‘13.1/4분기
2. 보험금 지급심사 강화
1) 비급여 확인장치 마련	국민건강보험법 및 보험업법 개정	금융위․복지부	‘13년중
2) 비급여 영수증 표준화	자율 시행 후, 제도화 추후 검토(4/4분기)	금융위․복지부	‘13년중
3) 자기부담금 선택권 확대	표준약관 개정(4/4분기)	금융위․금감원	‘13.1/4분기
3. 기타 제도개선 사항
1) 보험료 공시강화	공시지침 개정(즉시)	금융위․금감원, 생․손보협회	‘13.1/4분기
2) 표준가격제 도입	보험업감독규정․세칙 개정(4/4분기)	금융위․금감원	‘13.1/4분기
3) 민영의료보험 협의회	자율 시행 후, 필요시 법적근거 마련(4/4분기)	금융위․복지부	‘13년중
4) 보험금 지급정보 공유	기관간 MOU 등 체결(4/4분기)	금융위․복지부	‘13년중
5) 단체실손 중복 확인	보험업법 시행령 개정(4/4분기)	금융위	‘12.12월
6) 유사보험 중복가입 유지의사 확인	관련기관 협조요청(4/4분기)	금융위․ 보험개발원 등	‘13.1/4분기

	☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. http://www.fsc.go.kr

참고 1		[표준형] 단독 실손의료보험(안)

1. 사업방법서

□ 보장기간 : 최대 보장기간 및 재가입 최대 가능연령을 사전에 소비자에게 안내(예: 최대 보장기간 100세)

□ 보험료 변경(갱신) 주기 : 가입자의 연령 및 위험률 인상에 따라 소비자가 납입하는 보험료가 매년 변경

□ 보험기간(보장내용 변경주기) : 소비자의 요구, 국민건강보험 제도, 의료환경 변화 등에 따라 15년마다 보장내용을 개선

※「100세보장」등 15년을 초과하여 소비자에게 안내하는 판매행위 금지

2. 보험약관

□ 보장내용 : 발생한 의료비의 80%보장 (자기부담금 20%)

⇒ 일반소비자는 80%보장형을 가입할 경우 보다 저렴한 비용으로 실질적인 보장이 필요한 질병․상해를 보장받을 수 있음

※ (예) “80%보장형”은 보험료가 저렴하여 병원을 가지 않는 다수의 소비자에게 유리하고, 자기부담금 최대한도는 “90%보장형”과 동일(연간 200만원)하여 치료비용이 비싼 중증질병 등 발생시 소비자 혜택은 “90%보장형”과 유사한 수준임

※ 판매시점 설명의무 사항

◦ “매년 보험료가 변경될 수 있음“을 설명

◦ ‘90%보장형’을 판매할 경우 ‘80%보장형’의 보험료를 함께 제시․설명

(예시)	80%보장형	90%보장형
보험료	12,000원	15,000원

참고 2		실손의료보험 가입현황 통계

□ (보유계약) ‘12.4월말 현재 약 2,522만명 가입 중 (중복제외)

구 분	손 보		생 보		전 체
	표준화 전	표준화 후	표준화 전	표준화 후
실손계약	1,455만명	743만명	-	424만명	2,522만명

주) 출처 : 생․손보 협회

□ (신계약 : 손보) 매년 300만명 이상 실손의료보험 신규로 가입 중

구 분	FY'07	FY'08	FY'09	FY'10	'11.4∼12월
신규가입	326만명	515만명	538만명	338만명	227만명

□ (수입보험료) 수입보험료 규모는 국민건강보험의 1/10 수준

구 분		FY'07	FY'08	FY'09	FY'10	FY'11
실손	손보	1.2조원	1.6조원	2.1조원	2.3조원	2.5조원
	생보	-	0.1조원	0.4조원	0.6조원	0.8조원
국민건강보험		21.7조원	25.0조원	26.2조원	28.5조원	32.9조원

주) 국민건강보험의 수입보험료는 CY 기준으로 추출

□ (손해율 : 손보) 매년 지속적으로 상승

구 분	FY‘07	FY‘08	FY‘09	FY‘10	FY‘11
손해율	93.9%	102.0%	109.6%	115.1%	119.1%

□ (연령분포) 고연령(60세이상*)의 가입비중이 낮음

구 분	10세미만	10대	20대	30대	40대	50대	60대이상
비 중	13.2%	14.5%	15.2%	20.2%	19.7%	13.3%	3.9%

주) 보험개발원 (2010년 기준)

□ (갱신) 신계약 증가에 따른 갱신계약도 급증 추세

구 분	FY'08	FY'09	FY'10	FY'11	FY'12(e)
갱신건수	38만건	47만건	116만건	341만건	500만건