보도자료 (첨부)

실손의료보험 종합개선대책

문답자료

2012. 8. 30

금융위원회

					목 차
(1) 제도 개선(실손 표준화)한지 3년 밖에 경과하지 않은 시점이므로 조금 더 시간을 가지고 지급보험금 관련 통계를 분석한 후 개선 방안을 마련하는 것이 어떤지? 1 (2) 실손을 포함한 통합상품에 상당수 국민이 가입되어 있는 등 가입률이나 소비자 인지도가 높은데 상품구조개편을 추진하는 이유는? 2 (3) 단독상품은 보험사·설계사의 소극적 판매로 실효성이 떨어질 것이라는 시각도 있는데? 5 (4) 단독상품에 대해서는 수익성 악화 등을 이유로 언더라이팅을 강화시켜 건강한 사람만을 주로 가입시킬 우려는 없는지? 6 (5) 보험료 변경주기를 3→1년으로 하면 유지비·손해조사비 부담 등으로 3년간 보험료 상승폭이 오히려 커질 수 있다는 지적이 있는데? 7 (6) 연령만기를 기간만기로 개편하면 가입자의 보장기간이 축소되어 소비자에게 불리한 것은 아닌지? 9 (7) 보장기간 종료 후 자동으로 재가입을 허용한다면 보험사 리스크 증가 또는 민원 소지는 없는지? 11 (8) 기존 상품보다 상품경쟁력이 낮아진 것처럼 안내하여 절판 마케팅을 전개할 가능성이 있는지? 12 (9) 자동차보험 대책 시에는 보험사가 직접 심평원에 심사를 위탁하는 구조인데, 금번 대책에서 심사위탁대행기관을 중간에 세운 이유와 기능은? 13 (10) 과잉진료방지를 위해서는 자기부담금 비중 일괄 확대가 필요하다는 의견이 공개세미나에서 있었는데, 금번 대책에서 제외되었음. 자기부담금 20%상품 자율시행 방안의 현실성이 있다고 보는지? 15

1. 제도 개선(실손 표준화)한지 3년 밖에 경과하지 않은 시점이므로 조금 더 시간을 가지고 지급보험금 관련 통계를 분석한 후 개선 방안을 마련하는 것이 어떤지?

□ ‘09.10월, 실손의료보험 표준화*시 관계부처(기재부․복지부․금융위)는 실손의료보험에 의한 의료이용량 등을 고려하여 자기부담금 수준 등 상품 운영에 관련된 사항을 재논의 하기로 함

* 자기부담금 확대(입원 10%, 통원 1.8∼2.8만원), 보장내용 표준화 등

□ 최근 보험료가 주기적으로 급등*하는 등 소비자 불만이 증가하고 있는 실정에도 불구하고 소비자에게 납득할 만한 원인분석․제시가 이루어지지 않음

* 표준화 이전 3년 갱신 상품은 금년에 60%인상(연령증가 20% + 위험률 증가 40%)

◦ 그 동안의 손해율 통계*를 볼 때, 과다한 의료이용 가능성, 보험사의 덤핑 가능성 등도 있다고 보임

< 실손의료보험 손해율 현황(손해보험) >

구 분	FY'07	FY'08	FY'09	FY'10	FY'11
손해율(%)	93.9	102.0	109.6	115.1	119.1

* 손해율 : 지급보험금(실제) ÷ 위험보장보험료(예정)

◦ 지급보험금 비중*이 큰 비급여부분에 대한 관리․심사 부재도 보험료 인상의 한 원인으로 작용하는 상황

* 손해보험사에 청구된 보험금 중 비급여 의료비가 차지하는 비중은 60% 이상

* 국민건강보험 비급여진료비 비중 : (‘06) 13.3 → (’08) 15.2 → (’10) 16.0%

□ 실손의료보험을 다른 보장에 끼워 판매(통합상품)하고 있어 상품구조를 소비자가 알기 어렵고*, 개선된 실손의료보험에 갈아타기도 어려워 불이익을 받으며 해지**하는 경우가 많음

⇒ 상품구조적으로 불편함이 있어 소비자의 선택권과 편익을 확대하고자 제도개선 방안을 마련하게 된 것임

2. 실손을 포함한 통합상품에 상당수 국민이 가입되어 있는 등 가입률이나 소비자 인지도가 높은데 상품구조개편을 추진하는 이유는?

□ 실손의료보험이 통합상품(다른 보장과 묶음으로 판매)으로 판매되어 소비자가 상품구조를 이해하기 어렵고 보험료가 저렴한 것으로 오인

< 실손의료보험 상품구조  >

구 분		보험료 비중	납입보험료
정액	사망 (기본)	40%	비갱신
	생존*(특약)	45%	비갱신(일부 갱신)
실손(특약)		15%	갱신(3년)	...	갱신(3년)

* 상해 또는 질병 발생시 입원일당, 진단비 및 수술비 등을 정액으로 보장

◦ 3년 단위로 보험료가 급등(60~70%)하는 구조이나 가입시점에 낮은 보험료 수준만 홍보

가입시점에 저렴한 실손보험료만 인지(1∼1.5만원)

→ 계약 체결시 다른 특약(사망, 입원일당, 암진단비 등)도 가입

→ 전체보험료는 7∼10만원으로 체결 → 보험료 인상은 모를 가능성

□ 실손의료보험은 보험사의 마케팅, 의료환경, 물가상승 등을 고려하여 보장기간, 보장금액* 등 상품내용이 자주 개선되고 이를 이유로 계약이 승환**되거나 중복으로 가입되는 경우가 빈번

* 보장금액 추이: (‘01) 1천만원 → (’03) 3천만원 → (‘07) 5천만원

** 기존계약을 해지하고 동종 상품으로의 재가입

◦ 신규로 가입하는 통합상품(실손특약 포함) 계약의 평균보험료가 7~10만원임을 고려할 때, 보험료 부담으로 인해 기존 실손의료보험 전체를 해지하고 신규로 다시 가입하는 사례도 많을 것으로 판단

□ 광고에서도 “100세까지 무한-확정-반복” 보장받을 수 있는 것처럼 안내하고 보험료도 저렴함을 강조하고 있으나,

[예시 : 홈쇼핑 광고내용]

․보장내용

① 첫날부터 100세까지 보장

② 입원한도일(365일)에서 90일만 지나면 처음부터 다시 보장

③ 암보험은 딱 한번 이지만 실손보험은 재발 및 전이도 보장

④ 감기부터 응급실 & 각종 검사비 등 보장

․보험료 : 40세 남 18,750원, 여 21,690원

◦ 의료환경 및 국민건강보험 정책 변화 등으로 소비자가 필요한 보장내용이 바뀔 수 있고, 보험료도 크게 인상가능

- 60세 이후에는 소득활동이 없어 연금 등을 통해 생활해야 하기 때문에 정해진 생활자금 내에서만 실손보험료 납입 가능

- 3년마다 20% 수준의 위험률 인상을 가정하더라도 40세 가입자가 80세가 되는 시점에 월보험료는 60만원 수준

→ 계약유지 불가하고 해지하고 신규로 가입도 불가*

* 대부분의 실손의료보험은 60세까지만 신규가입 가능

구 분	40세	50세	60세	70세	80세
연령증가(현행)	13,690원	22,730원	40,100원	57,560원	56,530원
연령증가+위험률 증가(3년 20% 가정)	13,690원	39,270원	119,740원	356,340원	604,750원

⇒ 따라서, 소비자 관점에서 이해하기 쉽고 소비자의 기호와 의료환경 변화를 반영할 수 있도록 상품구조를 개선할 필요

※ 표준형 상품*을 개발하고 이에 대하여 소비자가 정보를 쉽게 획득할 수 있도록 적극적으로 안내 예정

√ 주요 제도개선 사항을 반영한 [표준형] 단독 실손의료보험을 내년 1/4분기에 출시하여 소비자의 합리적 선택 기준이 되는 상품으로 제시․권장 예정

참고		[표준형] 단독 실손의료보험(안)

1. 사업방법서

□ 보장기간 : 최대 보장기간 및 재가입 최대 가능연령을 사전에 소비자에게 안내(예: 최대 보장기간 100세)

□ 보험료 변경(갱신) 주기 : 가입자의 연령 및 위험률 인상에 따라 소비자가 납입하는 보험료가 매년 변경

□ 보험기간(보장내용 변경주기) : 소비자의 요구, 국민건강보험 제도, 의료환경 변화 등에 따라 15년마다 보장내용을 개선

※「100세보장」등 15년을 초과하여 소비자에게 안내하는 판매행위 금지

2. 보험약관

□ 보장내용 : 발생한 의료비의 80%보장 (자기부담금 20%)

⇒ 일반소비자는 80%보장형을 가입할 경우 보다 저렴한 비용으로 실질적인 보장이 필요한 질병․상해를 보장받을 수 있음

※ (예) “80%보장형”은 보험료가 저렴하여 병원을 가지 않는 다수의 소비자에게 유리하고, 자기부담금 최대한도는 “90%보장형”과 동일(연간 200만원)하여 치료비용이 비싼 중증질병 등 발생시 소비자 혜택은 “90%보장형”과 유사한 수준임

※ 판매시점 설명의무 사항

◦ “매년 보험료가 변경될 수 있음“을 설명

◦ ‘90%보장형’을 판매할 경우 ‘80%보장형’의 보험료를 함께 제시․설명

(예시)	80%보장형	90%보장형
보험료	12,000원	15,000원

3. 단독상품은 보험사·설계사의 소극적 판매로 실효성이 떨어질 것이라는 시각도 있는데?

□ (표준형) 단독 실손의료보험(안)의 권장 등으로 실손 단독상품을 가입하려는 의사를 표명하는 고객이 많아질 것으로 예상되며

□ 과거와 달리 상품공시 확대에 의한 상품정보 획득 용이, 다양한 판매채널에 의한 보험상품 가입 가능 등으로 소비자의 자발적인 상품접근성이 높아진 측면을 고려할 때 실질적인 실효성도 클 것으로 예상

4. 단독상품에 대해서는 수익성 악화 등을 이유로 언더라이팅을 강화시켜 건강한 사람만을 주로 가입시킬 우려는 없는지?

□ 보험사가 실손 단독상품만을 판매할 경우 손익관리를 위하여 언더라이팅 정책을 강화할 여지도 있어 현재처럼 통합상품에 특약형태로의 판매도 병행토록 하였음

□ 하지만, 시장 경쟁이 촉진될 경우 단독상품에 대해서도 완화된 언더라이팅 정책을 적용할 회사가 출현할 것으로 보임

◦ 현재도 일부 보험사는 홈쇼핑 등을 통하여 실손의료보험을 저가로 판매*하고 있으나 개인의 질병유무에 따른 가입판단 여부 등 언더라이팅 정책은 통합형보험과 동일하게 적용하고 있는 것으로 파악됨

< 실손의료보험 보험료 비중 현황 >

구 분		통합실손		단독상품
		표준	*저가
정액	사망 (기본)	40%	10%	-
	생존*(특약)	45%	-	-
실손(특약)		15%	80∼90%	100%

5. 보험료 변경주기를 3→1년으로 하면 유지비·손해조사비 부담 등으로 3년간 보험료 상승폭이 오히려 커질 수 있다는 지적이 있는데?

□ 보험회사는 장래예측이 어려운 위험을 보장하는 상품은 보장기간이 길수록 안전할증을 높게 적용하는 것이 일반적

◦ 따라서 의료환경 변화에 따라 위험율 변동이 큰 실손의료보험의 경우에도 소비자가 총 납입하는 보험료는 변경주기가 짧을 수록 안전할증을 낮게 부가하게 되므로 보험료 수준이 낮음

보험료
																		1년갱신형
																		3년갱신형
	안전할증에 따른 보험료 추가부담(A)
																		3년 평균
	1년					2년						3년

* 3년간 소비자가 납입하는 총 보험료는  3년갱신형 보험료가 1년 갱신형 보험료보다 할증 보험료(

A

) 만큼을 추가 부담하게 됨

□ 다만, 보험료 변경주기를 3년에서 1년으로 바꿀 경우, 보험료 안내가 3년에서 1년으로 단축되어 일부 비용이 증가될 수도 있으나,

◦ 보험사는 현재도 계약관리를 위해 년 1회 이상 계약관리 내용을 계약자에게 제공하고 있기 때문에 이를 활용하는 방식으로 비용 절감이 가능

* 대부분의 해외 의료보험도 1년마다 보험료가 변경되는 구조, 국내 자동차보험, 단체 실손의료보험 등도 1년 주기로 변경

□ 또한, 소비자 권익보호를 위해 매년 보험료 인상 방지를 위한 노력 없이 과다 인상될 수 있다는 우려를 해소하는 제도적 장치도 마련할 계획

◦ 보험사의 매년 위험률 변경 폭이 산업 평균보다 일정범위(예:±10%p)를 초과할 경우 사전 신고 의무화하여 보험료 적정성 심사

◦ 보험료의 매년 인상한도(장래 보험료 추정)를 공시하도록 하여 시장 감시기능을 강화하는 등 시장경쟁을 유도

회사	연간 인상율 한도	가입시점 보험료	최대 인상가능 보험료
			2차년도	3차년도	4차년도
A사	25%	10,000	12,500	15,600	19,500
B사	10%	11,000	12,100	13,300	14,600

6. 연령만기를 기간만기로 개편하면 가입자의 보장기간이 축소되어 소비자에게 불리한 것은 아닌지?

□ 실손의료보험의 보장내용 변경주기를 단축해도, 실질적인 보장기간(100세)은 변경이 없음

◦ 가입 이후, 질병이 발생하더라도 자기 회사의 실손의료보험에 재가입시 계약 인수를 거절하지 못하도록 하는 등 현행과 동일한 언더라이팅 정책을 유지하도록 하여 소비자 불이익 방지

◦ 또한, 소비자가 보장받고 싶어하는 치료항목, 국민건강보험 제도 개편, 의료환경 변화 등을 탄력적으로 제공․반영할 수 있어야 상품에 대한 신뢰도가 제고

◦ 재가입 시점에 보장내용이 바뀔 수 있다는 내용을 판매시점에 명확하게 안내토록 할 예정임

□ 보장내용 변경주기 현실화로 소비자의 혜택이 축소되는 것이 아니며, 오히려 소비자의 상품 선택권이 강화되고 위험보장을 위한 보험계약 유지 능력도 개선될 것임

◦ 저렴한 초기보험료 예시와 “100세 보장”으로 광고․안내를 하고 있으나 보험료 인상폭(40세 남자 매3년 20% 인상 고려시 80세 시점에 60만원 수준)이 커서 고연령에서 계약을 유지하기 사실상 불가능하고 고연령에 해지할 경우 재가입*도 어려움

* 보험사는 60세까지만 신규 계약인수 (60세이상 보유계약 비중 3.9%)

◦ 현재도 실손의료보험 가입자의 10년유지율은 15%미만으로 대다수 소비자가 10년마다 보장내용을 변경하고 있는 상황

구 분	13차월	37차월	49차월	61차월	121차월
실손 유지율	90.5%	68.6%	58.6%	48.5%	14.7%

◦ 보장내용 변경주기 현실화로 일정기간(최대 15년)마다 소비자는 본인에게 맞는 보험료․보장내용이 결합된 상품을 기존계약의 해지없이 합리적으로 재가입․선택 가능

* 보장금액 추이: (‘01) 1천만원 → (’03) 3천만원 → (‘07) 5천만원

◦ 아울러, 고연령에서도 가입자의 경제상황에 맞는 상품을 재가입․선택할 수 있어 노인 의료비 대비에도 도움

7. 보장기간 종료 후 자동으로 재가입을 허용한다면 보험사 리스크 증가 또는 민원 소지는 없는지?

□ 보험사가 현재의 불투명한 상품을 지속 판매하는 것은 감당할 수 없는 Risk에 스스로를 노출시키는 것이고, 공보험에도 영향을 미치는 구조임

* 과거 공단부담금까지도 보장한 실손의료보험(당시「15년만기」판매)이「100세보장」상품으로 판매되었다면 국민의료비의 과도한 증가로 귀결

◦ 소비자도 의료환경의 급격한 변화 등 보험사로부터 지킬 수 없는 약속*을 제시받고, 나중에 신뢰가 어긋날 경우 계약해지 등 피해를 받게 될 개연성 큼

* 비용이 비상식적으로 높은 치료방법 등을 적용하는 등 보험료를 급격하게 인상시켜 계약유지가 불가능

□ 실손의료보험 보장내용은 소비자의 건강권 보장, 국민건강보험, 의료환경 등을 고려하고 다양한 이해구성원의 의견을 ‘표준약관’에 반영하여 합리적으로 운영 중

◦ 또한, 소비자가 보장내용이 변경될 수 있음을 사전에 명확히 안내받도록 하여 민원을 사전에 방지할 계획

[예시 : 최초 가입시점에 보험사가 보증할 수 있는 재가입 조건]

(무) XX실손의료보험(15년 만기) 재가입 조건 안내

고객님이 가입하신 실손의료보험은 15년 만기 상품으로 만기 시점까지 계약이 유지(유지 조건은 사업방법서 참조)될 경우 아래와 같은 조건으로 변경된 실손의료보험에 재가입하실 수 있습니다.

① 보장금액    : 최초가입시점 보장금액(5,000만원)과 동일

→ 회사별로 재가입 시점에 판매하는 실손의료보험 중 가장 높은 보장금액을 가입시켜 준다는 조건 제시도 가능

② 자기부담금  : 재가입시점의 표준약관에서 정하는 자기부담금

③ 보장범위    : 재가입시점의 표준약관에서 정하는 보장범위

④ 질병발생유무: 가입거절 불가

8. 기존 상품보다 상품경쟁력이 낮아진 것처럼 안내하여 절판 마케팅을 전개할 가능성이 있는지?

□ 금융당국은 실손의료보험 제도개선(안) 발표시 보험회사 등이 이를 이용한 절판마케팅을 할 소지가 있다고 판단하고

◦ 이를 사전에 예방하고 소비자 피해를 최소화하기 위해 “실손의료보험 영업과 관련한 유의사항”을 보험사에 공문으로 이미 통보(금감원, ‘12.7.18)하였으며, 향후 생․손보협회, 업계 등과 함께 절판 마케팅 모니터링을 실시*할 계획임

* 신계약 증감률 분석 및 과장․허위광고 행위여부 점검 예정

□ 그러나, 낮은 가격의 단독상품 등 새로운 상품의 출시를 기다리는 소비자들이 늘어날 것으로 예상됨

	< 절판마케팅 대응방안 >
◇「절판마케팅 대응반」을 구성하여 시장현황에 대한 모니터링 실시 ◇ 상시 특별검사반 편성하여 이상 징후 발생히 즉시 현장 투입 ◇ 보험회사(감사실)는 정기적으로 모니터링을 실시하여 조치실적 보고

9. 자동차보험 대책 시에는 보험사가 직접 심평원에 심사를 위탁하는 구조인데, 금번 대책에서 심사위탁대행기관을 중간에 세운 이유와 기능은?

□ 심사위탁대행기관을 통해 심사위탁을 추진하는 주요 이유는,

① 보험금 청구건 중 소액비중이 높아 이에 따른 선별작업 등 업무효율화가 필요

* 실손의료보험 지급보험금의 83.6%가 50만원이하의 소액(자동차보험은 73.0%)

② 실손의료보험은 제3자지불제(자동차보험)가 아닌 상환제이므로 부당청구 보험금의 회수절차가 복잡하여 대행조직이 필요

③ 다양한 보험상품정보를 신속히 확인하는 절차가 필요

- 판매시점에 따라 담보내용, 보장한도, 자기부담금 등이 상이하여 해당 보험상품의 보장범위 해당여부를 확인할 필요

④ 자동차보험보다 많은 보험사*가 실손의료보험을 판매하고 있어 비용절감효과의 극대화 가능

* 자동차보험 14개 보험사, 실손보험 29개사(생보 17개사, 손보 12개사) 판매

[참고] 실손의료보험 및 자동차보험 의료비지급제도 비교

구 분	자동차보험	실손의료보험
		급여부분	비급여부분
진료수가	자동차보험 진료수가적용	국민건강보험 진료수가 적용	(현행)없음 → (향후)기준마련검토
심사주체	(현행)보험회사 → (향후)심평원	심평원	(현행)없음 → (향후)심평원
심사범위	전건 심사	전건 심사	(현행)없음 →(향후)부당청구 의심사례심사
지불방식	제3자지불제 (보험사가 의료비를 의료기관에 직접지불)	상환제 (피보험자가 의료기관에 지불 → 보험사에 청구하는 방식)

[참고] 실손의료보험 보험금 지급청구 절차 예상흐름도

①의료비

납부

③의료비 내역서 제출

⑤비급여

확인요청

피보험자

요양기관

보험회사

심평원

②영수증 발급

⑥심사

의뢰

④보험금 지급

심사위탁

대행기관

⑦심사

결과

⑧심사결과 통보

10. 과잉진료방지를 위해서는 자기부담금 비중 일괄 확대가 필요하다는 의견이 공개세미나에서 있었는데, 금번 대책에서 제외되었음. 자기부담금 20%상품 자율시행 방안의 현실성이 있다고 보는지?

□ 현재는 보험사가 “자기부담금 10%” 상품만을 제공하고 있어, 의료서비스 이용 빈도가 낮은 소비자는 불필요하게 높은 보험료를 부담하는 측면

◦ 자기부담금별 보험료 비교 안내(예: 10% 15,000원 vs 20% 12,000원) 등 충분한 정보를 제공하여 소비자의 선택권을 확대

◦ 자동차보험도 자기차량손해 보장은 자기부담금 20%이상 수준에서 소비자의 보험료와 리스크 선호 등에 따라 선택가능

□ 한편, 금번 제도개선방안 등을 포함하여 내년에 출시될〔표준형〕단독 실손의료보험 상품은 자기부담금 20%로 설계될 것임

◦ 자기부담금 10% 상품을 판매하는 경우에도, 이러한 표준형 상품이 있다는 것을 반드시 안내토록 할 것이며

◦ 연간 자기부담 한도는 200만원으로 동일하므로 중증질병 등 발생시에 자기부담규모는 10%상품이나 표준화상품이나 같음

□ 표준형상품의 경우, 단독상품으로 인한 보험료 인하 효과와 더불어 자기부담금 한도조정(10→20%)에 따른 보험료 추가 인하가 기대됨