메르스 사태의 원인과 사회운동의 과제: 버려진 공공의료에 의한 참사

김태훈| 사회진보연대 보건의료팀

아직 끝나지 않은 메르스 사태

전 국민이 아는 질병이 된 메르스의 정확한 명칭은 중동호흡기증후군 코로나바이러스(Middle East Respiratoy syndrome coronavirus, MERS-cov)다. 메르스는 2012년 사우디아라비아에서 처음 발견된 코로나바이러스의 일종이다. 중동지역 국가에서 집중적으로 발생하였으며 급성호흡기증후군과 급성신부전을 일으키며 치사율이 높다. 메르스가 세계적으로 확산되자 2014년 한국 정부도 메르스를 법정 감염병 분류 기준 중 제4군 감염병으로 지정하였다.

유럽질병통계청(ECDC)의 발표에 따르면 11월 5일 현재 세계적으로 1,637명의 메르스 확진자가 발생했고, 632명이 사망하였다. 38.6%의 치사율을 보이고 있는 것이다. 한국은 1,267명의 환자가 발생한 사우디아라비아에 이어 세계에서 2번째로 많은 메르스 환자가 발생했다. 11월 13일 기준으로 186명의 환자가 발생했고 아직 4명의 환자가 치료 중이며, 37명이 사망했다. 19.9%의 치사율을 보이고 있는 것이다.

물론 이런 통계적 수치로는 이번 사태로 인해 환자와 그 가족 및 공동체가 겪어야했던 고통을 충분히 표현할 수는 없을 것이다. 일례로, 지난 10월 25일 37번째 마지막 사망자가 있다. 66살 남성인 152번째 확진자다. 152번 환자는 5월 27일 아내가 아파서 함께 삼성서울병원 응급실을 찾았다가 14번 환자에 노출되었다. 이후 자가격리 대상에 포함되지 못한 채 6월 5일부터 발열 증상이 나타났지만 6월15일이 돼서야 메르스 환자로 추가됐었다. 평소 다른 질환도 없던 그는 메르스 감염은 음성 판정을 받았으나 후유증이 남아 폐이식까지 받았고 경과가 호전되지 못해 결국 사망에 이르렀다.

평택 성모병원에서 초기 격리 조치가 이뤄져 14번 환자가 삼성서울병원 응급실에 가지 않았다면, 14번 환자가 가더라도 삼성서울병원 응급실이 전염병이 의심되는 환자를 사전에 격리해 진료할 수 있도록 시설을 갖추고 운영되고 있었다면, 152번 환자의 죽음이라는 사태는 예방가능하지 않았을까. 대부분의 메르스 환자들이 이렇게 안타까운 사연을 가지고 있다.

그러나 이런 안타까운 사연들이 단지 개인적인 고통으로 불행한 사건으로만 인식되어선 안 된다. 사회경제적 조건은 건강, 질병, 의료행위에 심대한 영향을 미친다. 19세기 중반 루돌프 비르효(Rudolf Virchow)의 발진티푸스에 대한 분석을 기원으로 하는 사회의학(social medicine)은 건강과 질병의 사회적 원인을 인식하고. 사회의 권력관계의 문제와 결부시켜왔다.

비르효는 1848년에 프러시아의 북부 실레지아 지역에서 발생한 발진티푸스의 창궐에 대해 연구했다. 연구 보고서는 빈곤, 교육과 민주주의의 부재와 같은 사회적 요인을 유행병의 핵심적인 원인으로 지목했다. 전염병의 장기적 해결책으로 토지개혁과 소득재분배, 민주적 정부 등을 제시했다.

Matthew R. Anderson, Lanny Smith and Victor W. Sidel. "What is social medicine?", Monthly Review vol.56, issue08(January)

2015년 한국의 메르스 사태 역시 사회적이고 정치적인 차원의 문제였다. 박근혜 대통령의 지지율에서도 알 수 있다. 한국 갤럽에서 매주 조사하는 대통령의 국정 수행 지지도를 살펴보면, 40% 수준을 꾸준히 유지하던 긍정평가가 메르스가 확산되기 시작한 6월 1주차 34%로 떨어지고, 급기야 6월 3주차에는 29%로 떨어져 취임이후 최저치를 기록했다. 비단 전염성 감염병만 사회경제적 원인을 가지고 있는 것은 아니지만, 이번 메르스 사태 또한 사회의학의 관점에서 그 원인과 대책을 모색해보아야 할 것이다.

메르스 사태는 아직 끝나지 않았다. 먼저 의료적 관점에서 ‘종식’되지 않았다. 종신 선언이 될 뻔했었다. 10월 1일 마지막 양성 환자가 최종 음성 판정을 받으면서, 최대 잠복기의 2배인 29일이 지난 10월 말에 정부는 종식을 선언할 예정이었다. 그러나 마지막 환자는 10월 11일 다시 열이 났고, 병원에 입원해 검사한 결과 다시 양성으로 판정이 되었다. 환자 몸속에 잠복한 극소량의 바이러스 유전자가 검출된 것이다.

결국 정부는 메르스 종식 선언 계획을 사실상 폐기한다. 지난 10월 26일 보건복지부는 세계보건기구와 논의를 통해 이 환자의 유전자 검사치가 음성과 양성의 경계치에 있어 “감염력이 현저히 낮다(extremely low)”고 해석하기 때문에 메르스의 “전파 가능성 해소(the end of transmission)”라는 표현이 가능하다고 판단했다고 밝힌다. 그러나 해외 유입을 통한 새로운 메르스 유행은 언제나 가능하므로 유행의 종식(end of outbreak) 이라는 표현은 적절하지 않다고 결론내린다.

물론 정부의 대응이라는 관점에서 보면 메르스 사태는 7월 28일 황교안 국무총리가 사실상의 종식선언을 할 때 이미 끝났다. 그러나 이 글에서는 또다른 관점에서 메르스 사태가 아직 끝나지 않았음을 밝히고자 한다. 병원의 이윤추구를 극대화하는 한국 의료공급체계의 시장적 성격이 메르스 사태의 사회적 원인이며, 이러한 문제를 해결하기보다 오히려 심화시키고 있는 정부의 의료 정책 또한 메르스 사태의 원인임을 살펴볼 것이다. 또한 정부가 후속 대책을 내놓고 있으나 전반적인 정책 기조는 전혀 변하지 않았음을 비판할 것이다. 비록 메르스의 전파가능성은 사라졌을지라도, 메르스 확산 사태를 만든 사회적 원인은 여전히 그대로 있다. 이런 관점에서 메르스 사태는 아직 끝나지 않았다.

2. 정부의 초기 대응 실패와 감염 확산

1) 초기 대응 실패

‘정부가 뚫렸다’. 삼성서울병원의 감염내과 과장은 국회에서 이렇게 주장했다가 논란이 되자 이후 발언을 번복했다. 그러나 정부 역시 초기 방역 대책의 실패를 시인했다. 메르스 사태가 발생한 후 국회는 6월 7일 여야 합의를 통해 「중동호흡기증후군 대책 특별위원회」를 구성한다. 「중동호흡기증후군 대책 특별위원회」는 7월 31일까지 활동한 뒤 활동결과 보고서를 통해 활동 과정에서 제기된 메르스 사태의 확산 원인들을 세 가지로 분류한다. 첫째, 국가방역체계의 역량 부족, 둘째, 감염예방관리 인프라의 취약, 셋째, 의료전달체계·의료 이용 문화의 문제점이다.

메르스 발생 초기 보건당국은 세계보건기구의 국제보건규칙을 기계적으로 적용하여 메르스의 전파력이 매우 낮을 것으로 예단한다. 밀접 접촉자에 국한된 비말 감염으로만 전파가 된다고 설명하거나, 기저질환이 없는 환자는 치사율이 낮다고 주장하는 등 위험을 축소했다.

그러나 매뉴얼을 기계적으로 적용할 수밖에 없었던 정부의 지식 부족만 방역 실패의 원인으로 강조해서는 안 된다. 5월 20일 1번 환자가 메르스로 확진된 다음 날 정부는 1번 환자가 5월 15일에서 17일까지 입원했던 평택성모병원 8104호를 출입한 모든 사람을 자가격리한다. 여기엔 중대한 오류가 있다. 이는 ‘1번 환자가 2박 3일 동안 병실 안에서만 머물고 단 한 번도 밖으로 나오지 않았다’는 가정이 반드시 성립해야 한다.

이 문제를 지적한 임승관 아주대 교수는 보건 당국의 관계자들이 이러한 합리적인 상식을 발휘하지 못한 것은 지식이 부족해서가 아니라 ‘5월 20일에서 28일 사이 문제적 기간에 질병관리본부의 전문 관료들은 현장에 가지 않았’기 때문이라고 추론한다. 5월 20일 공중보건의사 역학조사관 3명, 21일 정규직 역학조사관 1명이 평택성모병원은 방문하고, 보건복지부가 전면대응에 나선 29일이 돼서야 국장급 2명을 비롯한 14명이 평택성모병원을 찾았다.

임승관, 2015년 한국 메르스 유행 대응의 결정적 시간들, 의료와 사회 창간호.

이것은 다른 의미로는 초기에 현장조사를 간 역학조사관의 역량 문제이기도 하다. 전염병 환자가 발생하면 가장 먼저 현장으로 파견되는 역학조사관이 한국에는 34명에 불과하다. 정부 공무원으로서 정규직인 전문역학조사관은 2명에 불과하고, 나머지 32명은 군 복무를 대체해 보건복지부에 파견되는 의사인 공중보건의가 차지하고 있었다.

이렇게 평택성모병원에서 1번 환자에 의해 2차 감염된 환자들은 정부의 역학조사 대상에서 누락된 채 전국의 병원으로 흩어졌다. 그 중에는 삼성서울병원 응급실에간 슈퍼 전파자 14번 환자도 있었다. 14번 환자는 5월 27일 삼성서울병원 응급실에 입원하는데 정부가 8104호 바깥에서 감염이 발생했다는 사실은 28일이 지나서였다.

지금까지 정부의 초기 대응이라고 볼 수 있는 평택성모병원에서의 역학조사와 방역 조치의 문제점을 살펴보았다. 초기 대응이 실패했던 것에는 정부가 강조하듯이 지식 부족과 사전 대비의 미비도 있었고, 경험있는 전문 관료가 현장에 밀착하여 지휘하지 않았기 때문이기도 하다. 또한 현장에 가장 먼저 찾아가는 역학조사관이 정규직이 아닌, 길어야 3년을 일하는 공중보건의로 이뤄져있기 때문이기도 했다.

이러한 문제들은 모두 정부가 그동안 국가 방역 체계에 대한 투자와 지원을 소홀히 했다는 것을 의미한다. 정부의 관련 예산만 보아도 알 수 있다. 질병관리본부의 ‘신종감염병 대응·대책 예산’은 2015년 34억 원에서 2016년에는 560억 원으로, 1500%가 넘는 증액률을 보였다. ‘감염병 관리’ 예산 역시 2015년 52억 원에서 2016년에는 124억 원으로 증가한다. 지금이라도 예산을 증액한 것은 바람직하나, 이렇게 큰 차이는 그동안 정부가 얼마나 감염병 관리를 소홀히 했는지 역설적으로 반증하고 있다.

“메르스 예산은 ‘언터쳐블 예산’”, 《경향신문》 2015년 10월 31일.

2) 병원 정보 공개의 문제

정부의 초기 대응에서 반드시 지적해야 할 문제 중 하나는 병원 정보에 대한 비밀주의다. 5월 20일 첫 환자가 발생한 이후 정부는 메르스 발병 병원에 대한 거듭된 정보요구에도 17일 동안 병원 정보 공개를 거부했다. 5월 29일 권준욱 보건복지부 공공보건정책관은 메르스 일일상황점검회의에서 “현 상황에서 병원을 공개하기는 곤란하다”고 공식적으로 밝혔다.

공개할 수 없는 이유는 그 다음날 밝혀진다. 대한병원협회가 긴급기자회견을 한다. "유언비어에 동요하지 말고 정부 가이드라인과 의료계의 대처에 적극 협조해 달라"고 국민들에게 당부한다. 이 자리에 같이 한 권덕철 보건복지부 보건의료정책실장은 “필요하다고 판단되면 무분별한 SNS 유언비어 유포에 대해 수사를 의뢰할 것"이라고 경고했고, 뒤이어 보건복지부 브리핑에서 권준욱 공공보건정책관이 “유언비어를 의도적으로 퍼뜨리는 행위에 대해서는 수사를 통해 바로 처벌하는 등 엄정한 조치를 취할 것”이라고 수사의뢰방침을 밝힌다.

“메르스 사태, 정부·의료계 믿고 따라달라”, 《의협신문》, 2015년 5월 30일.

“정부는 ”메르스 유언비어 유포자 엄벌“…환자 13명으로 늘어”, 《한겨레》, 2015년 5월 30일.

앞에서 보았듯이 5월 30일은 이미 정부가 평택성모병원에서 초기에 이뤄진 방역 조치가 실패했다는 것을 인지하고 있을 때다. 이미 아무런 격리조치 없이 14번 환자를 병원협회는 걱정하지말고 의료계의 대처에 따라달라고 하지만 병원 현장 역시 혼란스럽기는 마찬가지였다. 그럼에도 비밀주의를 고수했던 것은 병원의 정보가 공개될 경우 환자가 병원을 기피하게 되어 병원 수익에 차질이 될 것을 우려했기 때문이었다.

실제 병원 현장의 경우, 메르스 확진자를 입원시키고 있으면서도 병원 환자는 물론 감염관리에 주의해야할 병원 직원들에게도 그 사실을 숨겼다. 그러나 실제 관여한 직원이 있기 때문에 병원 내부나 병원 주변 지역사회에서 소문을 막을 방법은 없었다. 그럼에도 공식적으로는 “모른다”라거나 “확인해 줄 수 없다”고 응답해온 비밀주의는 국민들의 불신만 심화시켰다.

결국 병원 정보를 공개하게 된 것은 6월 5일 새벽 박원순 서울시장이 삼성서울병원 의사가 확진자라는 사실을 기자회견을 통해 밝히게 된 이후부터였다. 다음 날 첫 환자가 머문 곳이 평택성모병원이라는 정보가 밝혀지고, 최경환 총리는 메르스 환자 발생 및 경유병원 24곳을 공개하게 된다. 정보 공개가 이뤄진 과정조차 국민의 건강과 알권리를 위해서라기보다 야권의 차기 대선주자인 박원순에 대한 정치적 견제의 목적이 더 강했다.

정부의 비밀주의는 국제 기준에도 반하는 것이었다. 세계보건기구의 가이드라인은 신뢰(trust), 빠른 공개(announcing early), 투명성(transparency), 대중의 참여(The public), 계획(Planning)을 소통의 원칙으로 제시하고 있다. 가이드라인의 일부를 옮겨보면 다음과 같다.‘세계화 정보화된 현대사회에서 감염병 발생에 대한 정보를 숨기는 것은 불가능하고 언젠가는 알려진다. 따라서, 루머와 잘못된 정보를 방지하기 위하여 가능한 빨리 정보를 알리는 것이 중요하다.’ ‘시민들의 극심한 공황상태는 드물고, 신속하게 정보를 제공받았을 때 그런 일이 가장 발생하지 않는다는 것이 입증된다.’ ‘경제논리가 제기되지만, 공공 의료 담당자의 첫 번째 고려는 사람들의 건강이여야 한다.’

WHO outbreak communication guidelines. 번역은 “메르스 사태로 드러난 한국의료 긴급 진단” 토론회(2015.7.2.)의 김남희의 토론문을 인용하였다.

한국 정부가 경제논리라는 장벽에 부딪힐 수밖에 없었던 것은 한국 의료체계의 특성에서 비롯한다. 한 국가의 보건의료체계의 성격을 알 수 있는 지표 중 하나가 전체 의료기관 중 공공 의료기관의 비중이다. OECD 평균이 73% 수준인데 비해 한국은 6%(병원 수 기준)에 불과하다. 병원 공개 시 발생할 수입의 축소에 대해 어떻게 보상받을 수 있을지 제도적으로 마련되지 않은 상황에서 94%의 민간병원들이 수익에 미칠 영향만 고려한 것은 당연해 보인다. 정부가 후속 대책으로 보상 논의를 중요시 하는 것도 이런 맥락에 놓여있다. 그러나 설령 보상 방식이 제도화 되더라도 환자 진료 수입에 전적으로 의존하는 민간병원이 전염병 환자를 진료하기 꺼리는 것은 변하지 않을 것이다.

3. 한국 병원의 감염관리와 인력 현실

1) 삼성서울병원이 뚫렸다

메르스 사태 당시 삼성서울병원은 한국의 민간중심 의료체계가  가지는 문제점을 압축적이고 상징적으로 보여준 공간이었다. 삼성서울병원, 서울아산병원, 서울대병원, 세브란스병원, 강남성모병원 등 소위 ‘빅5’라고 불리는 서울의 대형병원은 규모, 시설, 기술 수준 등에서 한국 의료의 정점에 있다. 암, 심근경색과 같은 중증질환이 걸리거나, 원인을 알 수 없는 고통에 시달리는 환자들이 마지막 희망으로 찾는 곳이다. 특히 아산병원과 삼성병원은 현대와 삼성이라는 재벌이 소유한 병원이다.

이렇게 최고의 병원 중 하나인 삼성서울병원이 메르스 최대 진원지가 되었다. 삼성서울병원장은 사과 기자회견을 했고, 병원 이사장으로 갓 취임한 이재용 삼성전자 부회장까지 사과를 하게 된다. 응급실은 부분 폐쇄가 되었고, 병원 주변 일원동 일대는 인적이 끊겼다.

삼성서울병원의 2차 유행은 평택성모병원의 1차 유행보다 훨씬 많은 감염자를 발생했고, 그 확진자들은 전국에 분포해있었다. 다시 전국적 차원의 방역망이 구성되어야 했다. 메르스 확진자 186명 중 90명이 삼성서울병원에서 감염되었다. 메르스 사태에서 드러난 한국 병원의 감염관리와 인력 현실에 대해 살펴보자.

2) 과밀한 응급실

삼성서울병원은 1번 환자가 메르스라는 사실을 최초로 진단할 만큼 의료서비스의 기술 수준이 높지만, 정작 5월 27일 14번 환자가 응급실을 들어올 때는 아무런 조치도 취하지 못했다. 예방 및 감염관리의 수준은 진단 치료 수준과 달랐던 것이다.

14번 환자가 2일간 체류했던 삼성서울병원의 응급실은 ‘시장 바닥’과 같았다. 빅5 병원이 다 그렇듯 삼성서울병원 역시 응급실이 포화상태이고, 응급실 체류시간이 길다. 뿐만 아니라 가족, 보호자들까지 간병을 위해 병원에 있으니 메르스가 확산되기 딱 좋은 환경이 만들어 진 것이다. 여기에는 구조적 원인이 있다. 의료전달체계의 붕괴다.

한국의 의료전달체계는 제대로 확립된 적도 없다. 그러나 의료전달체계의 문제가 더욱 심화되어가는 측면을 고려한다면 붕괴되고 있다고 말할 수 있다. 오영호, 「의료전달체계 붕괴로 인한 의료자원 및 의료이용 왜곡 실태」, 의료정책포럼 제11권 제3호, 2013

한국인은 대부분 ‘의료쇼핑’을 해 본 경험이 있다. 옷을 고를 때처럼 기분 좋은 쇼핑은 아니다. 대부분의 환자는 치료를 받아도 병이 낫지 않을 때 새로운 병원을 찾는다. 1번 환자도 그랬다. 5월 4일 바레인에서 입국한 1번 환자는 11일부터 증상이 발생해 5월 12일 충남 아산서울의원을 찾았다. 5월 12일, 14일, 15일 외래 진료를 세 번 받고, 15일부터 17일까지 사흘간 경기도 평택성모병원 2인실에 입원했다. 5월 17일에 삼성서울병원 응급실을 찾았다가 365서울열린의원 외래 진료를 받고 귀가했다. 5월 18일 다시 삼성서울병원을 찾았은 뒤 20일 메르스로 확진되었다. 충남, 경기, 서울 3군데 광역시도에서 동네의원, 대형병원, 빅5 수도권 대형병원을 다 돌아다닌 것이다.

의료전달체계가 확립되어 있고 주치의 제도를 갖춘 국가에서는 있을 수 없는 일이다. 의료전달체계가 확립되어 있으면, 환자에 따라 병원의 역할과 기능이 분리된다. 1차 의료를 책임지는 동네병원의 의사들은 주치의가 되어 평소 환자의 건강상태, 직업, 여행력 등을 파악한다. 주치의는 자기 환자가 중증질환에 걸려서 입원치료가 필요하다고 판단하면 2,3차 병원에 환자를 의뢰하면서 모든 정보를 공유한다. 대부분 공공병원이고, 국가가 의료비를 거의 다 책임지는 영국의 국가의료서비스(NHS)가 이러한 방식이다. 한국과 비슷한 전국민건강보험체계를 가지는 대만도 주치의 제도가 있다. 세계보건기구가 지적한 ‘의료쇼핑’ 현상은 한국 환자들이 유별나서가 아니라 의료전달체계가 붕괴된 한국의 의료제도가 강제한 문화다.

‘빅5‘ 대형병원에 전국의 환자들이 몰리게 된 것도 의료전달체계의 붕괴 때문이다. 동네의원도, 지역병원도, 서울 대형병원도 같은 환자를 두고 경쟁한다. 전국의 환자가 ‘빅5’ 병원에 몰린다. 진료를 받거나 입원을 하려면 수개월을 기다려야 하기도 한다. 빨리 입원하기 위해 응급실로 가기도 한다. 응급실이 꽉 차서 환자들이 대기실에도 누워있고, 심지어 병원 바닥, 야외 벤치에도 눕는다.

붕괴된 의료전달체계 속에서 빅5 병원은 유일한 승자였다. 지난 10년간 환자 점유율과 매출이 계속 늘어났다. 그러한 ‘일류’ 삼성병원이 시장바닥 같은 응급실을 방치하고 있었고, 감염 의심환자가 올 경우 격리해서 치료할 수 있는 시설도 갖추고 있지 않았다. 삼성서울병원 응급실은 메르스 바이러스가 확산하기에 최적의 환경을 갖추게 된 것이다.

3) 턱없이 부족한 음압격리병실

메르스 확진자는 다른 전염성 감염병과 마찬가지로 격리된 병실에서 치료를 받아야 한다. 특히 메르스는 세계보건기구도 에어로졸이 발생하는 치료과정에서 반드시 공기매개에 대한 주의(airborne precautions)가 필요하다는 권고를 한 상황이었다. 또한 폐 기능, 신장 기능이 정지되면서 치사율이 매우 높기 때문에 인공호흡기, 체외막산소화장치(ECMO) 등이 필요하다.   따라서 음압 공조시설이 구비되고 중환자까지 간호가 가능한 음압전문격리병실이 필요했다.

병원은 음압격리병상을 갖추는 것을 꺼려한다. 운영비용이 많이 들어 수익성이 낮기 때문이다. 전염성 감염병 환자가 항상 많은 것도 아니다. 또한 전염병 환자를 치료한다는 것이 병원 홍보에 도움이 되는 것도 아니다. 따라서 질병관리본부에서는 국가지정격리병상 제도를 통해 시설과 장비에 대한 비용을 지원한다. 그러나 한국에서 국가지정음압격리병상은 전국 17개 병원에 105개 병상에 불과했다. 이 마저도 상당수는 다인실로 구성되어 있어 그 숫자에 비해 실제 입원 가능한 환자의 수는 더욱 적었다.

메르스 확진자를 다 수용하기에도 부족했다. 병원들은 간이음압공조시설을 설치해서 임기응변으로 환자를 입원시켰다. 국가지정격리병상은 아니나 중환자실에 확보해 놓은 음압격리병상을 이용하기도 했다. 그러나 이런 병실의 경우 시설기준이 당연히 미흡했다. 제대로 공기가 밀폐가 되지 않거나, 환기가 제대로 되지 않는 등의 문제가 발생할 수 있었던 것이다. 다인실에 확진환자를 동시에 입원시키는 일도 있었다.

삼성서울병원도 국가지정음압격리병상이 없었다. 삼성서울병원은 전국에서 특실(VIP병실)이 가장 많은 병원이다. 언론보도에 따르면 VIP병실은 19층 병동에 53개, 20층 병동에 8개가 있다. 이건희 회장이 입원해 있는 것으로 알려진 20층은 19층보다 병실이 더 넓고, 전용 엘리베이터가 있으며, 보안요원이 더욱 엄격히 출입을 통제한다. 호텔로 치면 ‘로얄 스위트 룸’인 것이다. 20층 특실로 가는 전용엘리베이터는 있으나 메르스 환자를 격리 치료할 전용 공간은 없었던 것이다.

4) 병원 감염관리와 병원인증평가의 민영화

병원 내 감염 예방이 부실하다는 사실은 메르스 사태 이전부터 지적되어 왔었다. 질병관리본부의 집계에 따르면, 병원 내 다제내성균 감염 신고가 급증했다. 2011년 2만3천여 건에서 2012년 4만5천여 건, 2013년 8만1천여 건으로 늘었다. 다제내성균 감염이란 원래 쓰던 항생제에 내성을 갖게 돼 새로운 항생제를 투여해야하는 경우를 말한다. 메르스 사태가 터지기 직전 발표된 한국보건의료연구원의 ‘이용자 및 종사자의 병원안전 인식도 조사연구’에서도 병원 종사자의 21.9%가 병원 내 감염 발생 가능성이 ‘매우 높다’고 응답했고, 43.4%가 ‘높다’고 응답했다.

삼성서울병원이 지난 2014년 의료기관 인증평가에서 ‘감염관리체계’ 7개 항목과 ‘부서별 감염관리’ 9개 항목에서 모두 최고점을 받았다는 사실이 문제로 지적된 바 있다. 이번 메르스 최대 감염지로 드러난 응급실은 의료기관 인증 평가에선 감염관리 평가대상에서 아예 빠져 있었다.

병원감염 예방은 의료인과 의료기관 제1의 의무라고 해도 과언이 아니다. 실제 의료법 제4조 의료인과 의료기관 장의 의무에는 1항으로 ‘의료의 질을 높이고 병원감염을 예방’해야 한다고 명시하고 있다. 또한 200병상 이상 병원과 종합병원은 감염관리위원회와 감염관리실을 설치·운영하도록 하고 있다.

의료기관이 이러한 의무를 지키도록 강제하는 제도 중 하나가 의료기관 인증평가다. 의료기관 평가는 1994년 의료보장개혁위원회에서 도입 논의가 시작되었고, 2002년부터 종합병원 및 300병상 이상 병원을 대상으로 실시되었다. 그러나 이명박 정부 들어서 의료기관평가를 ‘인증제’로 전환하자는 논의가 시작되었고 2010년 법 개정을 통해 의료기관평가인증원을 설립하고 자율적인 신청으로 시행하는 ‘의료기관 인증평가’로 전환하였다.

인증평가 기준의 개선과 평가 시행의 의무화도 필요하지만 인증평가 제도 자체의 민영화도 문제로 제기된다. 평가를 받아야 할 대상이 평가 제도에 참여하고 있다. 의료기관평가인증원의 이사회 12명은 당연직으로 의사협회장, 대한병원협회장, 간호협회장, 치과병원협회장, 한방병원협회장 등을 포함하고 있다. 설령 이것이 전문가간의 동료 평가(peer review)라는 측면이 있다고 하더라도 여기에 이해관계가 있어서는 안 될 것이다. 그러나 현행 제도에서 병원은 의료기관평가인증원의 고객이다. 병원이 자율적으로 인증 신청을 하고, 인증 비용을 직접 지불한다. 병원 규모와 조사 기간 등에 따라 1천만 원~1억 원 가량의 인증 수수료가 발생한다. 의료기관평가 인증원 인증 관련 교육을 병원에서 진행해 병원이 제공하는 교육비를 수입으로 가져간다. 평가를 받아야 할 병원에 경제적으로 의존하는 현실인 것이다.

우석균, 「메르스와 한국의료, 그 문제와 대안: 시민사회 요구를 중심으로」, <메르스 사태로 드러난 한국의료 긴급 진단 토론회>, 2015.7.2.

5) 인력과 안전보건

메르스 확진자 중 병원 종사자는 39명으로 약 20%를 차지한다. 환자를 치료하는데 활용되어야 할 병원인력이 오히려 환자가 된 것이다. 메르스로 확진된 병원 종사자에는 의사, 간호사, 간병인, 기타 병원인력까지 포함되어 있다. 특히 삼성서울병원의 의료진들의 비중이 높다. 보건의료노동자에 대한 보호는 보건 위기에 대응하고 일상적인 보건의료 필요를 충족시킬 수 있는 보건의료체계의 역량에 핵심적 요소다. 병원 종사자의 메르스 감염은 한국의 병원 감염관리가 얼마나 취약했는지 보여준다.

WHO, Health worker Ebola infections in Guinea, Libera and Sierra Leone. A preliminary Report2, May 2015

문제는 우선 절대적인 인력의 부족이다. 현재 한국 병원의 간호사 인력 수준은 OECD국가 평균의 3분의 1 수준이다.  2013년 기준으로 간호사 1인당 환자 수는 일본은 7명, 미국은 5명인데 한국은 15-20명 수준이다. 특히 급성기 병상 1개당 간호사 수는 0.28명으로 OECD 평균인 1.13명의 4분의 1 수준이다.

인력이 부족하므로 노동 강도가 높아질 수밖에 없고, 높은 노동강도는 병원 감염률을 증가시킨다. 간호시간이 부족하면 감염관리 절차를 미준수할 위험이 높다. 시간적 압박 속에서 손 위생, 무균술, 격리, 보호구 착용 등의 감염관리 절차를 준수하지 못하는 것이다. 또한 과도한 업무량은 피로와 소진을 발생시켜 집중력을 감소시키고, 주의력이 분산되어 감염관리 절차를 미준수할 확률을 높인다. 실제 이를 증명하는 다수의 국내외 연구가 있다.

이상윤, <효과적인 병원 감염 예방관리를 위한 간호-간병 인력구조 개편 방안 토론회(2015.7.22.)>

인력의 비정규직화도 문제다. 의료기관의 비정규직 실태는 제대로 된 조사도 없는 실정이나, 국립대병원의 비정규직 비율만 해도 25%에 육박한다. 최근에 간호사, 의료기사 등 의료 부문 인력에서 계약직이 지속적으로 늘고 있다. 부족한 간호인력으로 인한 간병서비스의 공백은 환자의 가족이 대신하게 되거나 특수고용 노동자인 간병인이 담당하고 있다.

인력의 비정규직화는 감염 관리에 부정적인 영향을 미친다. 비정규직이 증가하면 잦은 인력 교체로 업무 숙련도가 저하되고, 의료팀 내 혹은 의료팀 간 의사소통 부족 등이 발생해 의료 사고의 가능성은 높아진다. 감염 예방을 위해 간호사 등 의료진들은 관련된 지식, 기술을 교육, 훈련받고 환자를 돌보는데 여기에 비공식 인력이나 보호자가 끼어들게 되면, 병원 감염 관리를 위한 연속성과 완결성이 깨어진다.

청소, 시설, 급식, 진료 보조 등의 경우도 마찬가지다. 대형병원들은 이런 업무들을 비용절감을 위해 ‘비핵심 업무’라는 근거로 외주화한다. 그러나 병원이라는 공간이 가지고 있는 특성 상 이런 업무 역시 환자와 직접 대면해야 하고, 병원의 위생과 환자의 안전에 직접적인 영향을 미친다.

메르스 사태가 이 사실을 낱낱이 증명했다. 서울아산병원의 청원경찰은 마스크도 지급받지 못한 상태에서 환자를 안내하다가 감염이 되었고, 대전대청병원의 파견직원은 외주 업체 직원이라 추적관리하는 명단에서 누락된 채로 지내다가 확진판정을 받았다. 삼성서울병원의 환자 이송요원은 아픈 상황에서 9일간 방치되면서 일상 업무를 했고, 이 사실이 알려지면서 삼성서울병원이 부분 폐쇄되기에 이르렀다.

최첨단의 의료서비스 수준을 자랑했던 삼성서울병원을 최종적으로 무너뜨린 것은 삼성서울병원이 도외시 해왔던 노동의 문제였다. 통합적이고 일원화된 관리는 병원 감염관리, 특히 병원인력에 대한 감염관리에 필수적이다. 그런데 병원 내 업무가 외주화 되면서 이들에 대한 감염관리가 이원화됐던 것이 이번 메르스 감염을 확산시킨 원인이 됐다.

삼성서울병원에 민주적으로 운영되는 노동조합이 없다는 사실도 감염관리에 부정적 영향을 미쳤을 것이다. 위기관리 전문가들은 현대 사회에서 발생하는 위기는 갑자기 발생하고, 급속히 확대되는 등 환경적 불확실성이 크기 때문에 중앙집권적인 관료제 방식으로 통제하기 어렵다고 본다. 현장 대응 중심으로 분권화된 목표지향적 조직구조를 가지면서 상호작용적이고 상호의존적인 시스템이 구축되어야 한다. 메르스 사태에서도 알 수 있듯이 노동조합은 현장의 의견과 요구를 전달하고 실제로 문제해결을 하는데 효과적인 역할을 할 수 있다.

노동조합은 안전보건 활동을 통해 노동자의 건강할 권리를 요구할 수 있다. 전염병 유행 사태에서도 병원 노동자의 건강할 권리는 지켜져야 하고, 이러한 기본적인 감염 예방 조치가 지켜질 때 감염관리도 효과적으로 이뤄질 수 있다. 산안법 상에도 감염관리와 관련해 사업주의 의무를 규정하고 있다. 산업보건기준에 관한 규칙 제 8장(병원체에 의한 건강장해의 예방)에 따르면 사업주는 근로자가 병원체에 노출될 수 있는 위험이 있는 작업을 하는 경우에 △ 감염병의 종류와 원인 △ 전파 및 감염 경로 △ 감염병의 증상과 잠복기△ 감염되기 쉬운 작업의 종류와 예방방법 △ 노출 시 보고 등 노출과 감염 후 조치에 대해 근로자에게 알려야 한다.

6) 공공병원의 의미

2000년대 중반 참여정부 시절부터 정부는 병원의 영리행위에 대한 규제를 완화하고, 영리병원 설립을 허용하고, 민간의료보험을 활성화하는 등 의료민영화 정책을 추진했다. 반면 돈이 되지 않는 필수의료의 지역적 불평등은 방치했었고, 특히 감염병 격리 진료 시설의 확충 또한 소홀했다.

또한 수익성이 낮은 필수 의료를 책임져 온 공공병원을 ‘애물단지’ 취급해왔다. 2015년부터 국립대병원에 경영평가를 시범적으로 도입하면서 돈벌이를 강요하고, 진주의료원처럼 적자를 빌미로  폐업시키기도 했다. 2009년 신종플루가 창궐했을 때 진주의료원은 민간병원이 꺼려하며 받지 않는 환자들을 돌보며 지역거점공공병원으로서의 역할을 수행했다. 신종플루 거점치료기관으로 지정되어 5개월 동안 1만 2천명이 넘는 환자를 진료했다.

나영명, <메르스 사태로 드러난 한국의료 긴급 진단 토론회>, 2015.7.2.

이번 역시 메르스가 확산되자 정부가 메르스 치료 지정병원으로 신속히 활용할 수 있었던 병원은 공공병원이었다. 국립중앙의료원이나 서울의료원은 미리 준비되어 있던 국가지정격리병상을 통해 많은 환자를 진료했다. 부족한 부분이 없지 않았지만 인력과 장비에 대한 준비도 다른 병원에 비해 상대적으로 더 잘되어 있었다. 그 외 국립대병원이나 지방의료원도 거점 병원으로 지정되어 각 지역사회에서 발생한 환자를 진료하는데 많은 역할을 했다.

4. 정부 대책의 문제와 사회운동의 과제

1) 정부의 원인진단과 후속 대책

2015년 9월 1일 정부는 국가방역체계 개편방안을 발표한다. 주요내용을 표로 정리해보면 다음과 같다.

표  국가방역체계 개편방안(2015.9.1.)

1	초기 즉각 대응 체계 구축	24시간 긴급상황실(EOC; Emeergency Operations Center) 운영
		즉각대응팀 구성 및 현장방역본부 전결권 부여해 즉각대응 체계 구축
		위기관리소통 강화
		방역직 신설 및 국제공조· 출입국 검역강화
2	신속 진단, 격리 및 치료체계 구축	중앙 및 권역별 감염병 전문치료병원 지정(음압격리병상 300병상 이상 목표)
		국가지정격리병상·응급의료센터 1인 음압병실 확충 및 임시격리시설 사전 확보
		신속 진단체계 위한 진단실험실 확충
		감염병 R&D 강화
3	병원감염 방지를 위한 의료환경 개선	응급실 선별진료 의무화, 응급실 과밀화 해소를 위해 입원대기시간 평가 및 비응급환자 이용부담 확대
		입원실 환경개선 및 포괄간호서비스 추진(상급종합병원 감염관리 분야 중심)
		감염관리실 대상 병원 단계적 확대(200병상 -> 150병상) 및 인력기준 상향조정, 감염관리 평가 및 감염방지용품 건보 적용 추진
		진료의뢰 수가 마련, 진료협력 활성화, 입원실 면회시간 제한 등의 가이드라인 시행
4	거버넌스 개편	질병관리본부의 자율성, 전문성 강화
		중앙-지방간 역할 명료화(신종감염병 및 고위험 감염병은 중앙정부, 위험도가 낮은 감염병은 지자체가 대응)

정부의 후속대책은 메르스 사태를 통해 드러나고 지적되었던 문제들을 모두 망라하고 그에 대한 대책을 제시하고 있다. 그러나 대책들 각각을 살펴보면 개선 수준이 문제를 해결하기에는 매우 미흡하거나, 효과가 의문시되는 해결 방식을 고수하는 부분이 있다.

대표적으로 감염병 전문 치료병원 계획은 그동안 사회적으로 논의되었던 대안들에 미달하고, 이미 운영되고 있는 음압격리병상을 양적으로 일부 확대하는 수준이다. 음압격리병상 확충은 지난 10년간 전염병 유행이 있을 때마다 필요성이 논의되어 왔지만 병원 측은 운영비 부담으로 인해 확대에 적극적이지 않았고, 정부의 지원은 그런 부담을 덜어 줄만큼 충분하지 않았다. 현실적인 확충 수준은 계획보다 항상 축소되었고, 확충 시기도 지연되어 왔다. 이번 대책도 다르지 않다.

또한 병원 감염관리 및 의료환경 개선 대책으로 정부는 포괄간호서비스를 조기에 확대 도입하겠다는 계획을 밝혔다. 포괄간호서비스는 입원환자 가족이나 간병인에 의한 간병서비스를 폐지하고 병실에 간호사와 간호조무사를 추가 투입하여 팀간호를 제공하는 방식을 의미한다. 2015년 1월부터 건강보험 제도가 적용되고 있다. 포괄간호서비스는 필요하다. 환자 개인과 가족의 부담으로 간병이 전가되어온 한국의료의 문제는 반드시 해결되어야 한다. 그러나 제대로 된 간호인력 수급대책이 없이, 병원이 최대한 비용을 절약할 수 있도록 시설과 인력 기준을 미흡하게 규정하고 있는 실정인 현재의 포괄간호서비스로는 간병문제를 완전히 해결하고 환자의 건강과 안전을 보장하기 어렵다.

응급실 과밀화, 의료쇼핑은 의료전달체계의 붕괴로 인해 수도권 대형병원에 환자가 쏠리기 때문에 발생한다. 정부는 환자 의뢰서를 유료화하고, 비응급 환자의 응급실 이용부담을 확대하는 등 가격을 높여서 환자의 부담을 높이는 방식으로 해결하려고 한다. 이러한 방식은 의료전달체계를 근본적으로 확립하는 방안이 아니라, 왜곡된 현상을 일부 완화하는 땜질식 처방이다. 게다가 환자 본인부담을 높이는 방식이라 저소득층에게 차별적이다.

사실 정부 대책의 가장 큰 문제는 각 대책의 구체적 내용이 아니라 대책을 분류하고 구성한 방식 그 자체에 있다. 정부의 원인진단은 문제들을 분절적으로 인식하면서 각각을 분류해서 나열하고 있다. 그리고 이렇게 분류한 각각의 문제점에 대해 개별적인 기술적 해결책을 제시하고 있다. 해당 정부 조직을 확대하고 전문성을 강화하고, 긴급 사태 발생 시 대응 체계를 구성하는 것에 대해서는 구체적인 대책을 제시하고 있으나, 정작 공공의료에 대한 투자를 소홀히 하고 의료민영화를 추진해 온 정부의 전반적 의료정책 방향에 대한 반성은 빠져있다.

이러한 기술관료적 해법은 메르스 사태의 구조적인 원인이 한국 의료공급체계의 시장적 성격에 있다는 사실을 은폐한다. 또한 자본주의적 생산관계가 만드는 모순이 보건의료 부문에서도 발생한다는 계급적 인식을 가로막는다. 국회 「중동호흡기증후군 대책 특별위원회」가 정리한 것처럼 메르스 사태의 원인을 정부의 방역체계, 감염예방관리 인프라, 의료전달체계·의료 이용 문화로 환원해서는 안 된다.

정부의 방역체계와 감염관리 인프라가 부실했고 의료전달체계가 붕괴된 배경에는 민간병원이 압도적 다수를 차지하면서 개별 병원들이 경쟁에서 살아남기 위해 이윤추구를 극대화 해 온 과정이 있기 때문이다. 앞에서 살펴 본 것처럼 민간병원의 수익 추구는 정부의 적절한 역학조사 및 정보 공개의 장애물이 되었고, 감염관리와 인력에 대한 투자를 소홀히 하는 원인이 되었다. 또한 감염관리와 노동자의 안전보건에서 함께 협조할 수 있고 현장을 감시하고 보고하는 중요한 역할을 수행할 수 있는 노동조합을 억압하기도 했다.

정부는 공공병원의 확대를 통해 민간병원의 수익성 경쟁을 완화하고 적정의료의 기준을 확립하기는커녕 의료민영화를 추진해 경쟁을 오히려 자극했다. 이런 경쟁 속에서 병상을 확대하고 시장점유율을 높여 병원자본으로서 성장해 온 가장 대표적인 민간병원이 바로 삼성서울병원이다. 정부가 영리병원을 허용하고, 민간의료보험의 활성화를 추진해 온 것도 삼성생명과 삼성서울병원을 중심으로 의료시장을 재편하려고 하는 삼성의 신사업전략과 긴밀한 관계가 있다는 것이 여러 번 폭로되었다. 이번 메르스 사태는 정부와 병원 자본이 지배적 역할을 해 온 한국 의료체계의 모순을 드러낸 것이다.

근간으로는 백재중, 『삼성과 의료민영화』, 건강미디어협동조합, 2014.를 참고할 수 있다.

2) 정부 대책의 모순과 사회운동의 과제

정부는 방역체계 개편방안을 발표하고, 보건복지부 장관도 교체했다. 의사이면서 분당서울대학교병원장을 역임한 정진엽 장관이 새로 취임하여 의료전달체계 개선에 대한 의지도 표현했다. 그러나 정부 정책의 근본적 성격은 메르스 이전과 비교해 전혀 변하지 않았다.

정부의 본질은 외래진료를 중단하고 부분 폐쇄를 한 삼성서울병원에 의사-환자 간 원격의료를 예외적으로 허용했던 6월 18일 사례를 통해 잘 드러난다.

의사와 환자가 전화 혹은 영상장비 등을 통해 원격의료를 하는 것은 의료법 상 금지되어 있다. 그러나 정부는 삼성서울병원의 담당의사가 재진 외래환자를 전화로 진찰한 후 외래 환자가 지정하는 약국으로 처방전을 발송할 수 있도록 허용했다. 보건복지부는 이것이 의료법 제 59조 1항(보건복지부장관 또는 시·도지사는 보건의료정책을 위하여 필요하거나 국민보건에 중대한 위해가 발생하거나 발생할 우려가 있으면 의료기관이나 의료인에게 필요한 지도와 명령을 할 수 있다)에 근거한 것이라 밝혔지만 삼성서울병원이 재진환자를 진료하지 못하는 것은 국민보건에 중대한 위해를 발생시키는 상황이 아니었다.

오히려 전화 진료만으로 동일처방이 가능한 수준의 만성질환 환자라면 다른 의료기관에서 대면진료를 받고 필요한 경우에는 현행법으로 가능한 동네 병의원 의사와 삼성서울병원 의사 간의 원격협진을 하면 된다. 이렇게 정부가 근거도 없이 원격의료를 삼성서울병원에만 예외적으로 허용했던 것은 박근혜 정부가 임기 내내 추진하고 있는 원격의료 전면 허용을 위한 발판으로 볼 수밖에 없다.

원격의료에 대한 자세한 비판은 사회진보연대의 정세보고서 「원격의료에 대한 비판적 검토- 의학적 효과도, 비용-효과성도 없는 의료민영화 전략」(2013.10.31.)를 참고하라.

메르스 대응 과정에서 대책의 일부로 원격의료를 허용한 것은 매우 역설적이다. 원격의료는 의료전달체계의 붕괴를 더 가속화 시킬 뿐만 아니라 메르스 사태의 원인인 정부 의료민영화 정책의 일부분이기 때문이다. 원격의료가 허용되면 장비와 자본력을 갖춘 대형병원으로의 환자쏠림 현상이 심해져 의료전달체계의 붕괴가 가속화될 것이다. 또한 원격의료는 재벌에게 새로운 이윤 창출의 수단이 된다. 원격의료는 정보통신 기업, 의료기기 회사, 대형병원에 새로운 먹거리다. 그러나 그 돈은 환자로부터 나온다. 환자는 안전성과 유효성이 제대로 검증되지도 않은 원격의료를 이용하면서 개인의료정보가 유출될 위험에 노출되고, 의료비 부담도 높아지는 것이다.

정진엽 장관 교체 후 정부는 원격의료 추진을 더욱 가속화하고 있다. 보건복지부는 내년도 원격의료 제도 기반 구축 예산에 올해 보다 3배 증가한 12억 원을 배정했다. 이는 정진엽 장관의 개인적 행보와 무관하지 않다. 정진엽 장관은 분당서울대병원장 재임 시절 의료-IT 융합 병원정보시스템 구축을 통해 중동 지역에 의료수출을 적극 추진해 온 의료산업화의 대표주자이다. ‘원격 진료 서비스 시스템 및 방법’ 특허까지 등록•보유하고 있다. 원격의료•의료수출 등 여태까지 박근혜 정부가 추진해왔던 의료민영화 정책 방향에 꼭 맞는 맞춤형 인사인 셈이다. 게다가 그는 의료기기 상생포럼 총괄운영위원장을 지낼 만큼 첨단의료기기산업과 밀접하다.

이 외에도 정부는 임상시험을 거쳐 식약처 품목허가를 받은 의료기기의 경우 우선 환자에게 사용할 수 있게 한 다음 사후적으로 신의료기술평가를 받게 하도록 규제를 완화했다. 또한 제주도에 제1호 영리병원을 허가할 기회를 호시탐탐 노리고 있고, 영리병원 설립의 우회로를 만들어주는 국제의료사업지원법을 추진하고 있다.

정부의 이러한 정책은 방역체계 개선과 감염관리 인프라 개선과 양립할 수 없다. 의료민영화 정책이야말로 한국 의료체계의 시장적 성격을 강화시켜 병원이 감염병 관리와 예방에 소홀하게 만들었기 때문이다.

의료서비스를 비용의 관점으로만 접근하면 감염병 관리와 예방은 충분한 수준으로 확충되기 어렵다. 의료서비스의 생산과 분배가 시장적 방식이 아니라 국민의 건강이라는 목적에 조응할 수 있도록 하려면 의료체계의 총체적 변화가 필요하다. 우선 공공의료체계부터 혁신하고 강화되어야 한다. 현재 공공병원부터 수익성 잣대로만 평가할 것이 아니라, 전염병 관리와 같은 필수적인 의료서비스를 제대로 제공할 수 있도록 발전시켜가야 한다. 공공병원을 확충하는 것은 물론이고 국립대병원-지방의료원-보건소로 이어지는 협력체계를 구축해 공공부문부터 의료전달체계를 확립해야 한다.

메르스 이후 한국의 의료체계는 달라져야 한다. 생명과 안전에 대한 사회적 요구가 그 어느 때보다 높은 만큼 사회운동의 적극적인 역할이 필요하다.